Синдром Мелькерссона — Розенталя

Первое описание симптомов, характерных для синдрома Мелькерссона — Розенталя, принадлежит русскому неврологу Г. И. Россолимо, который в 1901 году указал на сочетание рецидивирующего пареза лицевого нерва, отёка лица и складчатого языка. В 1928 году шведский врач Эрнст Густав Мелькерссон описал 35-летнюю женщину с макрохейлией и односторонним параличом лицевого нерва. В 1931 году немецкий невролог Курт Розенталь описал пятерых пациентов, у которых сочетались паралич лицевого нерва, макрохейлия и складчатый язык. В 1949 году Эрнст Люшер предложил выделить данное заболевание в отдельную нозологическую форму и назвать его «синдромом Мелькерссона — Розенталя». Однако, учитывая раннее описание Россолимо, некоторые исследователи используют более полное название — «синдром Россолимо — Мелькерссона — Розенталя»^[3][2].

Этиология синдрома Мелькерссона — Розенталя до конца не выяснена. Считается, что заболевание имеет полиэтиологическую природу, включающую сочетание генетических, иммунологических, инфекционных и аллергических факторов. Среди возможных причин называют наследственную предрасположенность, воспалительные процессы лицевого нерва, контакт с металлами (например, кобальтом и золотом), а также влияние окружающей среды и гормональные изменения^[6].

Некоторые исследования рассматривают синдром как инфекционно-аллергическое заболевание. В этом контексте в качестве провоцирующих факторов отмечают перенесённые вирусные и бактериальные инфекции, термическую травму, хронические трещины губ, употребление аллергенных продуктов и медикаментов^[2][4].

Генетическая составляющая также изучается: зарегистрированы семейные случаи с аутосомно-доминантным типом наследования. В ряде публикаций описаны мутации в гене FATP1, который участвует в обмене жирных кислот в коже и может повышать риск отёка и образования гранулём при нарушении его функции^[4].

Дополнительно указывается роль иммунологических нарушений. Синдром Мелькерссона — Розенталя иногда рассматривают как раннее проявление заболеваний соединительной ткани, таких как системная красная волчанка или склеродермия, а также возможную сенсибилизацию к бактериальным антигенам^[4].

Основной механизм развития синдрома Мелькерссона — Розенталя связывают с ангионевротическими расстройствами, нарушением лимфатического и кровоточного тока, что приводит к отёку тканей лица и губ. Отёк формируется из-за скопления жидкости в тканях на фоне вазомоторных и других автономных нарушений. В результате нервные окончания повреждаются, что может вызывать временный или стойкий паралич лицевого нерва. Одновременно возникает микрогранулематозная реакция, когда ткани начинают накапливать иммунные клетки для локализации патологического агента^[5].

Воспаление в основе синдрома Мелькерссона — Розенталя развивается по стандартной схеме^[4]:

1. Альтерация — повреждение ткани под действием антигенов (вирусов, бактерий, аллергенов).
2. Экссудация — выход жидкой части крови и иммунных клеток из сосудов в очаг повреждения.
3. Пролиферация — размножение клеток и формирование гранулём для ограничения антигена.

При гранулёматозном воспалении макрофаги и дендритные клетки захватывают антиген, но не могут его полностью уничтожить. В ответ активируются T-лимфоциты, которые выделяют цитокины (интерферон-гамма, фактор некроза опухоли-альфа), стимулируя макрофаги к увеличению и превращению в эпителиоидные и гигантские клетки. Эти клетки менее эффективно уничтожают антигены, но активно секретируют ферменты, цитокины и факторы роста, способствуя формированию плотного гранулёматозного узелка (гранулёмы)^[4]

При хроническом течении активируются фибробласты, и по периферии гранулёмы откладывается коллаген, что ведёт к фиброзу (рубцеванию). В некоторых случаях в центре гранулёмы развивается некроз, а при присоединении бактериальной инфекции может происходить гнойное расплавление очага^[4]

Инфекционные агенты, включая вирус Эпштейна — Бара, цитомегаловирус, вирусы герпеса, микобактерии туберкулёза, Borrelia burgdorferi и SARS-CoV-2, могут служить пусковым фактором болезни, усиливая воспалительный ответ и способствуя образованию гранулём^[4]

Аллергические реакции, непереносимость пищи (корицы) или косметических компонентов (бензоаты) также могут усиливать локальное воспаление и способствовать развитию отёка, гранулём и паралича лицевого нерва^[2][4].

Синдром Мелькерссона — Розенталя является редким заболеванием. По данным различных исследований, его предполагаемая частота составляет около 0,08 % населения^[5]. Синдром может проявляться в любом возрасте — описаны случаи от 2 до 81 года, однако пик заболеваемости приходится на молодую возрастную группу, преимущественно 16—17 до 35—55 лет (75—80 % больных), с средним возрастом около 25 лет^[2][5]. Распространённость синдрома Мелькерссона — Розенталя не имеет значимой зависимости от пола. Отмечается небольшое преобладание случаев среди женщин (соотношение мужчин к женщинам — 1:1,1—1,4)^[5]. У детей синдром Мелькерссона — Розенталя встречается редко и чаще наблюдается в возрасте от 7 до 12 лет, а самый маленький ребёнок описан в возрасте 22 месяцев^[3].

Диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины и дополнительно может подтверждаться гистологическим исследованием^[1].

Синдром Мелькерссона — Розенталя проявляется преимущественно поражением лица, что оказывает значительное влияние на социальное функционирование пациентов и может способствовать развитию дисморфофобий^[6]. Заболевание характеризуется разнообразием проявлений, однако классическая клиническая триада включает рецидивирующий отёк губ и лица, периферический паралич лицевого нерва и складчатый язык^[2].

Болезнь обычно начинается внезапно. Наиболее частым и ранним симптомом синдрома является внезапно возникающий отёк одной или обеих губ, который развивается в течение нескольких часов. При этом поражается красная кайма губ с подлежащими тканями. Отёк губ может быть асимметричным, с более выраженным увеличением одной стороны, иногда достигая утолщения в 3—4 раза. Края губ при этом могут выворачиваться, формируя характерный «хоботок» или «морду тапира». В некоторых случаях отёк распространяется на щёки, веки и другие участки лица^[3].

Отёк обычно безболезненный, без воспалительных явлений и изъязвлений. Цвет тканей варьирует от бледно-красного до застойного синюшно-розового. Консистенция губ при пальпации может быть мягкой или плотно-эластической. У ряда пациентов отеки существуют постоянно с постепенным нарастанием, временами несколько уменьшаясь. У некоторых больных отеки могут полностью разрешаться, но в дальнейшем рецидивируют с различной частотой, а затем становятся постоянными^[3].

Рецидивирующие отёки наблюдаются у 80—100 % пациентов и могут сохраняться от нескольких часов до нескольких недель, а иногда и дольше. Они не поддаются стандартной терапии антигистаминными препаратами и часто требуют комплексного подхода к лечению. При частых и длительных рецидивах отёк губ может приводить к трещинам, затвердению тканей и изменению цвета на красновато-коричневый. Нарушается речь, мимика и приём пищи^[4][5].

Вторым по частоте проявлением является периферический парез или паралич лицевого нерва, который развивается у 47—90 % пациентов, причём часто ему предшествуют продромальные явления различной продолжительности, ведущие к частичному параличу лицевого нерва с фрагментарным сохранением вегетативной, чувствительной и моторной функции^[3]. Чаще всего он односторонний, но крайне редко может быть двусторонним. Паралич может быть частичным или полным, с постепенным разрешением, однако при хроническом течении эпизоды могут повторяться и со временем становиться стойкими. Механизм паралича связан с гранулёматозной инфильтрацией нерва и отёком окружающих тканей, что повреждает нервные окончания. На стороне поражения часто наблюдается снижение вкусовой чувствительности на передних двух третях языка и частичная дисфункция мимической мускулатуры. В отличие от паралича Белла, эпизоды при синдроме Мелькерссона — Розенталя длятся дольше и имеют более высокий риск формирования фиброза нервной ткани^[4].

Очень редко заболевание может начинаться именно с пареза/паралича лицевого нерва, а затем спустя несколько лет (от 1 года до 10 лет) развивается отёк^[3].

Иногда в патологический процесс вовлекаются и другие черепные нервы, что проявляется шумом в ушах, внезапной глухотой (VIII нерв), лицевой болью или головной болью (V нерв), нарушением вкуса, глотания и болями в области глотки (IX нерв)^[4].

Третьим компонентом триады является складчатый или «скротальный» язык, который отмечается у 30—80 % пациентов^[3][5]. Язык увеличен, отёчен, с заметной средней бороздой и трещинами на тыльной поверхности^[4]. Глубина борозд может достигать 2 мм при длине около 15 мм^[5].

Классическая триада полностью проявляется у 20—30 % больных. Большинство пациентов имеют моно- или двусимптомные формы заболевания, чаще всего макрохейлит или макрохейлит в сочетании с парезом лицевого нерва или складчатым языком^[2].

В зависимости от количества проявлений выделяют несколько форм синдрома^[4]:

• моносимптомную — включает одно проявление, чаще всего рецидивирующий отёк губ;
• олигосимптомную — могут сочетаться два из трёх проявлений;
• полисимптомную — предполагает наличие всей триады проявлений (встречается не у всех пациентов).

Помимо триады, у пациентов могут наблюдаться увеличение лимфатических узлов в подбородочной и подчелюстной областях, гранулёматозные изменения других тканей (например, вульвы), мигрень, невралгия лицевого нерва, дисфагия, изменения вкуса, сухость во рту^[4].

Течение болезни чаще всего хроническое, с периодами ремиссий и рецидивов.

• Гистологическое исследование участков из области верхней или нижней губы, дёсен и/или нёба — гистопатологическая картина характеризуется наличием гранулём, состоящих из эпителиоидных клеток и многоядерных гигантских клеток без казеозного некроза, а также признаками отёка, фиброза, расширения сосудов и застойных явлений^[1][4]. Следует учитывать, что эти изменения могут быть непостоянными, и их отсутствие не исключает диагноза^[1].
• Клинический и биохимический анализ крови — назначаются для исключения системных заболеваний и патологии соединительной ткани^[4].
• Дополнительно при подозрении на ассоциированные заболевания могут определяться специфические лабораторные показатели, например активности ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке крови для исключения саркоидоза, а также проводиться туберкулиновые пробы для исключения туберкулёза^[1].

Инструментальные методы обследования применяются для уточнения характера поражения, оценки вовлечения нервной системы и исключения других заболеваний со сходной клинической картиной. Для визуализации мягких тканей и структур головы используется магнитно-резонансная томография, позволяющая выявить изменения в области лицевого нерва и окружающих тканей. Компьютерная томография применяется при необходимости исключения саркоидоза и других системных заболеваний. Для оценки функционального состояния лицевого нерва проводится электронейромиография, которая позволяет определить степень нарушения нервной проводимости и выраженность нейропатии^[1][4].

В отдельных случаях, при наличии клинических показаний, могут выполняться эндоскопические методы исследования желудочно-кишечного тракта (колоноскопия, гастродуоденоскопия с биопсией) с целью исключения болезни Крона^[1].

Дифференциальная диагностика синдрома Мелькерссона — Розенталя проводится со следующими заболеваниями:

• приобретённый ангионевротический отёк вследствие дефицита С1-эстеразы;
• наследственный ангионевротический отёк;
• железистый хейлит;
• зубной абсцесс;
• болезнь Крона;
• кожные проявления различных гранулёматозных заболеваний, в том числе саркоидоза, туберкулёза, лейшманиоза, проказы, гранулёматоза Вегенера^[1];
• гемангиомы;
• лимфангиомы;
• отёк Квинке^[4];
• абсцесс губы;
• фурункул губы^[2];
• укус насекомого^[5].

При синдроме Мелькерссона — Розенталя могут развиваться данные осложнения^[4]:

• асимметрия лица;
• атрофия мышц поражённой стороны;
• контрактура мышц поражённой стороны;
• болевой синдром на поражённой стороне;
• появление синкинезий вплоть до формирования постпаралитического гемиспазма;
• кератит;
• язва роговицы.

Лечение носит преимущественно симптоматический характер и направлено на уменьшение выраженности отёка, предупреждение рецидивов и улучшение качества жизни пациентов. Основу лечения составляют глюкокортикостероиды, которые применяются системно или местно. Системная кортикостероидная терапия приводит к улучшению состояния у 50—80 % пациентов и снижению частоты рецидивов на 60—75 %. В качестве вспомогательной терапии применяются нестероидные противовоспалительные и антигистаминные препараты, особенно при наличии воспалительного или аллергического компонента заболевания. При недостаточной эффективности базовой терапии могут использоваться ммуносупрессивные и иммуномодулирующие препараты, включая метотрексат, талидомид, дапсон, гидроксихлорохин, а также внутривенные иммуноглобулины^[3].

При изолированном отёке губ возможно внутриочаговое введение раствора триамцинолона ацетонида. Эта стратегия лечения приводит к значительному уменьшению отёка и дальнейших рецидивов^[3].

Также описаны случаи успешного применения биологических препаратов — ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (инфликсимаба и адалимумаба), которые уменьшают выраженность воспаления. Дополнительно могут применяться антибиотики и противомалярийные препараты^[4].

Хирургическое лечение может применяться в случаях резистентности к консервативной терапии^[7]. Оно включает декомпрессию лицевого нерва при рецидивирующих парезах^[8], а также хейлопластику при выраженном макрохейлите^[4]. Несмотря на возможный выраженный косметический эффект, хирургические вмешательства не предотвращают рецидивы^[3].

В отдельных случаях, при стойком отёке губ, можно рассматривать комбинированное лечение (консервативное и хирургическое)^[3].

Синдром Мелькерссона — Розенталя характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Периоды обострений могут длиться от нескольких дней до нескольких недель, ремиссии — от нескольких недель до нескольких лет. По мере прогрессирования заболевания часто после 2—3 эпизодов формируется стойкое уплотнение тканей, которое усиливается при последующих рецидивах^[4].

Полное излечение заболевания в настоящее время невозможно, однако при своевременной диагностике и раннем начале терапии удаётся контролировать активность патологического процесса и достигать длительных ремиссий. Ранняя диагностика и комплексное обследование пациентов позволяют повысить эффективность лечения и снизить риск развития осложнений^[6].

Возможно спонтанное выздоровление^[5].

Регулярное наблюдение у врача-дерматовенеролога и врача-невролога.

Специфических мер профилактики при синдроме Мелькерссона — Розенталя не разработано.