Мужское бесплодие
Мужско́е беспло́дие (МБ) — это состояние, при котором пара не может зачать ребёнка после года регулярной половой жизни без контрацепции. Мужское бесплодие является проявлением самых разных проблем со здоровьем, которые нарушают нормальную работу репродуктивной системы мужчины. Эти нарушения могут возникать на любом этапе: от производства и созревания сперматозоидов до их доставки, а также в процессе оплодотворения яйцеклетки и на ранних стадиях развития эмбриона[3].
Общие сведения
| Мужское бесплодие | |
|---|---|
| МКБ-11 | GB04 |
| МКБ-10 | N46, Z31.6 |
| МКБ-10-КМ | N46, Z31.6 |
| МКБ-9-КМ | 606[1][2] и 606.9[1][2] |
| DiseasesDB | 7772 |
| MedlinePlus | 001191 |
| MeSH | D007248 |
Классификация
Исходя из патогенеза МБ, можно выделить несколько основных форм, которые могут сочетаться[3]:
- секреторное бесплодие, характеризующееся недостаточностью выработки сперматозоидов;
- экскреторное бесплодие, при котором нарушен транспорт сперматозоидов по семявыносящим путям;
- иммунологическое бесплодие;
- другие формы бесплодия, которые могут быть вызваны функциональной несостоятельностью сперматозоидов и содержащегося в них генетического материала;
- идиопатическое или необъяснимое бесплодие, при котором после проведённого обследования причины бесплодия остались нераспознанными;
- неуточнённым называют бесплодие, при котором его причину установить не удалось.
По отношению к основному органу репродуктивной системы, яичку, также выделяют претестикулярные, тестикулярные и посттестикулярные формы бесплодия[3].
МБ также может быть первичным и вторичным[3].
Этиология
К этиологическим факторам развития МБ относятся[3]:
- врождённые аномалии развития, такие как отсутствие яичек, неопущение яичек, их недоразвитие, врождённое отсутствие семявыносящего протока, гермафродитизм и гипоспадия. Значительную роль играют и приобретённые структурные изменения, в частности непроходимость семявыносящих путей и атрофия яичек;
- важным этиологическим звеном являются генетические нарушения, например, синдром Клайнфельтера, делеции в Y-хромосоме, перестройки других хромосом, а также точечные мутации и полиморфизмы генов;
- на фертильность негативно влияют злокачественные новообразования, инфекционно-воспалительные процессы органов репродуктивной системы и состояния, приводящие к повышению температуры в мошонке, например, частое посещение саун или варикозное расширение вен семенного канатика;
- эндокринная патология представляет собой отдельную группу причин, куда входят недостаточность гипоталамуса и гипофиза, повышение концентрации пролактина, нарушение функции щитовидной железы, снижение функции яичек и невосприимчивость к андрогенам;
- также репродуктивная функция может нарушаться вследствие иммунологических расстройств, таких как выработка антиспермальных антител, и системных заболеваний, например, сахарного диабета или хронической почечной и печёночной недостаточности. Существенный вклад вносят сексуальные расстройства, факторы образа жизни и интоксикации, а также воздействие неблагоприятных факторов внешней среды, включая профессиональные вредности;
- отдельно следует отметить ятрогенные воздействия — последствия диагностических и лечебных процедур;
- репродуктивная функция имеет прямую зависимость от возраста мужчины. Начиная с 30 лет может наблюдаться прогрессирующее снижение параметров эякулята, ухудшение функциональных характеристик сперматозоидов и качества их генетического материала. Вероятность рождения ребёнка статистически ниже у мужчин старше тридцати пяти лет по сравнению с более молодыми возрастными группами, в том числе и при применении вспомогательных репродуктивных технологий.
Несмотря на обширный перечень известных причин, в 30-40 % случаев мужского бесплодия установить конкретный причинный фактор не удаётся. У таких пациентов в анамнезе отсутствуют явные заболевания, влияющие на фертильность, а результаты объективного, гормонального, генетического и биохимического обследований остаются в пределах нормы. Считается, что нарушение репродукции в этой группе может быть связано с пока ещё не идентифицированными факторами, которые, вероятно, включают субклинические эндокринные нарушения, загрязнения окружающей среды, оксидативный стресс, а также сложные генетические и эпигенетические аномалии[3].
Патогенез
Современные исследования демонстрируют, что многие из перечисленных этиологических факторов реализуют своё негативное воздействие через универсальный механизм оксидативного стресса. Это состояние характеризуется избыточным образованием активных форм кислорода, которые повреждают клеточные структуры, в первую очередь вызывая фрагментацию ДНК сперматозоидов. Данный процесс приводит не только к нарушению оплодотворяющей способности сперматозоидов, но и повышает риски невынашивания беременности и развития наследственных патологий у потомства[3].
Роль хронического стресса
Хронический стресс активирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось, что приводит к повышенной секреции кортикотропин-рилизинг-гормона и аргинин-вазопрессина гипоталамусом, которые стимулируют гипофиз к выбросу адренокортикотропного гормона. Это, в свою очередь, вызывает гиперсекрецию кортизола надпочечниками. Избыток кортизола по принципу отрицательной обратной связи подавляет активность гипоталамуса и гипофиза, что приводит к снижению выработки гонадотропин-рилизинг-гормона и, как следствие, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. Снижение уровня лютеинизирующего гормона нарушает синтез тестостерона в клетках Лейдига, что негативно сказывается на сперматогенезе, а недостаток фолликулостимулирующего гормона ослабляет поддержку сперматогенеза в клетках Сертоли. Таким образом, хронический стресс через активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси ингибирует работу гонадотропной оси, вызывая вторичный гипогонадизм и становясь одним из факторов мужского бесплодия[4].
Эпидемиология
Распространённость МБ в глобальном масштабе документирована недостаточно, причём особенно острой является нехватка сведений по странам Азии, Латинской Америки и Ближнего Востока. Существующая статистическая неопределённость связана с отсутствием точных данных на национальном уровне, а также с различиями в определениях МБ, методах сбора информации и критериях оценки результатов в проводимых исследованиях[5].
В Российской Федерации за период с 2000 по 2018 годы было зафиксировано увеличение числа мужчин с диагнозом «бесплодие» в 2,1 раза. При этом наблюдается значительный разброс в частоте регистрации данного заболевания как между федеральными округами, так и между отдельными регионами в пределах одного округа. Эта географическая вариабельность подчёркивает сложность формирования единой эпидемиологической картины и указывает на возможное влияние региональных факторов, а также различий в качестве и доступности диагностики[3].
Диагностика
Клиническая картина
МБ проявляется невозможностью достичь клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции. Клиническая картина МБ представлена заболеваниями и патологическими состояниями мужчины, приводящими к невозможности зачатия естественным путём[3].
Лабораторная диагностика
Спермограмма является ключевым методом в диагностике МБ и включает оценку ряда основных параметров[6]:
- объём эякулята в норме составляет 1,5-5 мл. Уменьшение объёма может свидетельствовать о ретроградной эякуляции, отсутствии семявыносящих протоков или семенных пузырьков, их обструкции, гипогонадизме или нарушении симпатической иннервации;
- качество эякулята характеризуется его способностью к коагуляции и последующему разжижению под действием простатических ферментов в течение 5-25 минут. Отсутствие коагуляции может указывать на обструкцию эякуляторных протоков или патологию семенных пузырьков, а отсутствие разжижения требует дифференциальной диагностики с повышенной вязкостью;
- концентрация сперматозоидов в норме превышает 20 миллионов в 1 мл. Снижение концентрации классифицируется как олигозооспермия, а полное отсутствие сперматозоидов после центрифугирования — как азооспермия, что требует дополнительного обследования;
- подвижность сперматозоидов оценивается по проценту клеток с поступательным движением. Нормой считается более 40 % подвижных форм. Снижение подвижности может быть связано с пиоспермией, наличием антиспермальных антител, варикоцеле, структурными аномалиями или частичной обструкцией протоков;
- морфология сперматозоидов анализируется по строгим критериям Крюгера, где пороговым значением считается 14 % нормальных форм. Нарушения могут затрагивать форму головки, акросомы, средней части или хвоста.
Для выявления антиспермальных антител используются иммуноферментный анализ (кровь) или MAR-тест (эякулят)[6].
Цитогенетическое исследование необходимо при мужском бесплодии для выявления хромосомных аномалий[3].
Молекулярно-генетическое исследование крови: возможно выявление мутаций в гене CFTR в случае муковисцидоза при МБ[3].
Иммуноферментный анализ: необходим для определения концентрации фолликулостимулирующего гормона и общего тестостерона. В ряде случаев при МБ может определяться снижение данных показателей[7].
Гистологическое исследование биоптата яичка показано в отдельных случаях для исключения нарушений сперматогенеза. Данная процедура обычно выполняется у пациентов с подозрением на обструктивную азооспермию, которые характеризуются отсутствием сперматозоидов в эякуляте при сохранных показателях гормонального профиля и нормальных размерах тестикул. К характерным гистологическим изменениям относятся[6][8]:
- у пациентов с бесплодием претестикулярного происхождения определяются атрофические изменения клеток, обусловленные дефицитом гонадотропной стимуляции. Препубертатный гипогонадотропизм характеризуется наличием мелких незрелых семенных канальцев с истончённой собственной оболочкой и отсутствием эластических волокон. В отличие от этого, при постпубертатном гипогонадизме наблюдаются единичные или полностью отсутствующие зародышевые клетки, сморщенные канальцы и утолщённая гиалинизированная собственная оболочка;
- тестикулярная форма МБ проявляется разнообразными структурными нарушениями. При синдроме остановки созревания сохраняются канальцы нормального размера, неизменённые клетки Лейдига и Сертоли, а также интактная собственная оболочка, однако процесс дифференцировки зародышевых клеток останавливается на одной из ранних стадий. Для гипосперматогенеза характерен истончённый зародышевый эпителий со сниженным количеством герминативных элементов. При аплазии зародышевых клеток выявляются вакуолизированные клетки Сертоли и полное отсутствие зародышевого эпителия при сохранении нормальной архитектоники семенных канальцев. Синдром Клайнфельтера отличается уменьшением количества сперматогониев, гипоплазией зародышевых клеток, атрофией клеток Сертоли, гиалинизацией канальцев, гиперплазией клеток Лейдига и деформацией тубулярных структур. Крипторхичные яички проявляются мелкими незрелыми канальцами, сперматогониями вариабельного размера и гиалинизированной собственной оболочкой;
- посттестикулярная форма БМ, связанная с обструкцией, приводит к увеличению диаметра канальцев, утолщению собственной оболочки и уменьшению количества клеток Сертоли и сперматид. Может также наблюдаться слущивание зародышевого эпителия.
Инструментальные исследования
Ультразвуковое исследование мошонки: позволяет выявить признаки обструкции семявыносящих путей, подтвердить или исключить варикоцеле, выявить гипоплазию яичек (объём менее 12 мл) и признаки их дисгенезии, например, неоднородность структуры, наличие микрокальцинатов и новообразований[3].
Трансректальное ультразвуковое исследование простаты: позволяет визуализировать кисты предстательной железы и расширение семенных пузырьков, которое указывает на обструкцию эякуляторных протоков у мужчин с низким объёмом эякулята[3].
У мужчин с бесплодием, гипогонадизмом и повышенным уровнем пролактина проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга позволяет диагностировать патологию гипофиза, наиболее часто пролактиному, которая является основной причиной гиперпролактинемии и гипогонадизма[7].
Вазография представляет собой инвазивный метод визуализации, применяемый для подтверждения проходимости или выявления обструкции семявыносящего протока[7].
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика состояний, приводящих к развитию МБ, включает[6]:
- расстройства, связанные с употреблением каннабиса;
- хламидиоз;
- врождённая гиперплазия надпочечников;
- крипторхизм;
- дефицит гормона роста;
- гинекомастия;
- гемоспермия;
- гемохроматоз;
- синдром Каллмана;
- дефицит лютеинизирующего гормона;
- травма мошонки;
- рак яичка;
- перекрут яичка;
- стриктуры уретры у мужчин;
- травма уретры;
- уретрит;
- инфекция мочевыводящих путей;
- варикоцеле.
Лечение
Лечение мужского бесплодия строго зависит от установленной причины[3]:
- при гипогонадотропном гипогонадизме, обусловленном дефицитом гормонов гипофиза, основой терапии является длительная стимуляция сперматогенеза с помощью препаратов хорионического гонадотропина и фоллитропина, при этом заместительная терапия тестостероном противопоказана, так как она подавляет выработку собственных гонадотропинов и может окончательно нарушить сперматогенез;
- в случае варикоцеле решение о хирургической коррекции принимается индивидуально, с учётом её клинической значимости и репродуктивного статуса пары;
- для преодоления обструктивной азооспермии, когда сперматогенез сохранён, но нарушена проходимость семявыносящих путей, применяются микрохирургические реконструктивные операции, либо, как и при необструктивной азооспермии, используется хирургическое извлечение сперматозоидов из яичка с последующим применением методов экстракорпорального оплодотворения;
- при необструктивной азооспермии, связанной с нарушением самого сперматогенеза, основным методом является получение сперматозоидов с помощью биопсии яичка для экстракорпорального оплодотворения. Для коррекции ретроградной эякуляции сперматозоиды получают из постэякуляторной мочи, а при анэякуляции — с помощью вибро- или электростимуляции;
- эмпирическая терапия, включающая антиоксиданты, модуляторы гормонального фона или иные препараты, может рассматриваться при идиопатическом бесплодии, однако её эффективность варьируется и требует индивидуального подхода;
- во всех случаях важнейшим элементом является коррекция образа жизни: отказ от курения, нормализация веса, избегание перегрева мошонки и воздействия токсинов.
Прогноз
Прогноз при МБ строго индивидуален и определяется его первопричиной. Исследования показывают, что бесплодные мужчины в целом имеют повышенный риск развития онкологических заболеваний по сравнению с общей популяцией. Особенно высока эта опасность у пациентов с азооспермией, где риск развития рака может быть почти в три раза выше. У таких пациентов могут диагностироваться различные виды злокачественных новообразований, включая рак простаты, яичка, центральной нервной системы, меланому и рак желудка[6].
Диспансерное наблюдение
Пациенты с установленным диагнозом МБ находятся под наблюдением врача-андролога. Периодичность и характер обследований определяются причиной бесплодия и проводимым лечением. Наблюдение может включать контрольные визиты для оценки эффективности терапии, коррекции доз препаратов, проведения повторных анализов (например, спермограммы, гормонального профиля), а также для диагностики и лечения возможных осложнений основного заболевания[3].
Примечания
Литература
- Ахметжанов Г. Ш. Мужское бесплодие // Вестник Казахского Национального медицинского университета. — 2010. — № 5—2.
- Владимир Александрович Божедомов, Наталия Алексеевна Липатова, Римма Алексеевна Камарина, Игорь Алексеевич Корнеев, Анастасия Владимировна Божедомова, Армаис Альбертович Камалов. Критерии дифференциальной диагностики мужского иммунного бесплодия // Вестник урологии. — 2025. — № 3. — doi:10.21886/2308-6424-2025-13-3-30-38.
- С. А. Замятнин, И. С. Гончар. Прогнозирование развития мужского бесплодия // Андрология и генитальная хирургия. — 2023. — № 4. — doi:10.17650/2070-9781-2023-24-4-86-90.
- Владимир Александрович Божедомов, Наталия Алексеевна Липатова, Римма Алексеевна Камарина, Игорь Алексеевич Корнеев, Анастасия Владимировна Божедомова, Армаис Альбертович Камалов. Критерии дифференциальной диагностики мужского иммунного бесплодия // Вестник урологии. — 2025. — № 3. — doi:10.21886/2308-6424-2025-13-3-30-38.
- Белик О. С., Корчин В. И. Реестр этиологических факторов мужского бесплодия (на примере ХМАО-Югры) // Наука молодых – Eruditio Juvenium. — 2025. — № 1. — doi:10.23888/HMJ202513127-40.
Дополнительно по теме
 |
|---|
