Врождённая анемия
Врождённая анеми́я — гематологический синдром у новорождённых, характеризующийся снижением концентрации гемоглобина и/или гематокрита в единице объёма крови более, чем на два стандартных отклонения от средних значений для определённого постнатального возраста, вследствие пренатальной кровопотери, гемолиза или недостаточной продукции эритроцитов.[1][2][3]
Общие сведения
| Врождённая анемия | |
|---|---|
| МКБ-11 | KA8Y, KA84, 3A1Y, 3A10.Y, 3A72.0, 3A70.0, 3A73 |
| МКБ-10 | P61.3, P61.4 |
Классификация
Врождённые анемии у новорождённых[1]:
- постгеморрагические
- гемолитические
- анемии вследствие дефицита или вторичного подавления эритропоэза
Постгеморрагические анемии у новорождённых классифицируют[1]:
- по времени возникновения: антенатальные, интранатальные (во время родов), постнатальные (сразу после рождения);
- по клиническому течению: острая и хроническая.
Этиология
Основные три группы причин врождённой анемии включают кровопотерю, гемолиз (разрушение эритроцитов) и врождённый дефицит или вторичное подавление эритропоэза, у одного ребёнка возможно сочетание нескольких причин анемии. Среди наиболее частых причин развития врождённой анемии выделяют фетальную кровопотерю. Реже врождённая анемия развивается в результате тяжёлых внутриутробных инфекций и гемолитической болезни новорождённых.[1][2][4]
Кровопотеря у плода может произойти в пренатальном и интранатальном периоде. К пренатальным кровопотерям относят трансплацентарные (фето-материнская трансфузия), интраплацентарные, ретроплацентарные, фето-фетальные (монозиготные, монохориальные близнецы). Интранатальные кровопотери могут возникнуть в результате патологии и повреждения пуповины (разрыв и гематома пуповины, разрыв аномальных сосудов, предлежание сосудов), плаценты (предлежание и отслойка плаценты, хорионангиома плаценты, травма плаценты при кесаревом сечении), геморрагических состояний у матери (при тромбоцитопении или дефиците факторов свёртывания крови). Интранатальные кровотечения плода подразделяют на наружные (желудочно-кишечные кровотечения) и внутренние (внутричерепные, внутрибрюшные, забрюшинные, лёгочные и др.).[1][2][4]
К гемолизу и гемолитической анемии у новорождённых могут привести врождённые (мембранопатии, гемоглобинопатии, энзимопатии) и приобретённые (иммунные и неиммунные) дефекты эритроцитов, внутриутробные инфекции.[1][2]
Недостаток продукции эритроцитов является причиной врождённой анемии при анемии Даймонда-Блекфена, врождённом дискератозе, анемии Фанкони, синдроме Аазе, синдроме Пирсона, сидеробластной анемии, врождённых дизэритропоэтических анемиях.[1]
Эпидемиология
Наиболее частой формой врождённой анемии является постгеморрагическая анемия. Врождённая анемия в результате кровопотери (более 30 мл крови) возникает у новорождённых в одном случае из четырёхсот беременностей, а частота тяжёлых (более 100 мл) кровопотерь составляет 1 на 2000 беременностей.[1][2]
Наиболее распространённая форма мембранопатий — наследственный сфероцитоз приводит к развитию врождённой симптоматической гемолитической анемии у 1 ребёнка на 2—5 тысяч новорождённых, родившихся живыми у родителей североевропейского происхождения.[1]
Из врождённых анемий вследствие недостаточной продукции эритроцитов распространённость анемии Даймонда-Блекфена в мире составляет около 5—7 случаев на 1 миллион новорождённых детей, родившихся живыми, а заболеваемость в России составляет около 0,63 случаев на 100 тысяч живорождённых младенцев.[1]
Клиническая картина
Клинические симптомы врождённой анемии неспецифичны: бледность кожи и слизистых оболочек, слабость, сонливость, вялое сосание, нарушение дыхания (тахипноэ, брадипноэ, апноэ), потребность в оксигенотерапии, недостаточная эффективность респираторной поддержки, тахикардия, приглушённость сердечных тонов и систолический шум при аускультации и другие расстройства со стороны органов и систем. Дополнительные симптомы зависят от причин развития врождённой анемии: кровопотери, гемолиза или недостаточно продукции эритроцитов. Острая массивная кровопотеря у ребёнка во время или сразу после рождения может привести к развитию гиповолемического шока. Для гемолитических анемий характерно наличие желтухи, гепатоспленомегалии. При дефиците пируваткиназы эритроцитов может развиться анемическая водянка плода, внутриутробная задержка роста плода, тяжёлая желтуха и гемолитическая анемия в первые дни жизни. Для синдрома Пирсона характерна низкая масса тела при рождении, недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы, нарушение функций печени и почек.[1][2]
Диагностика
Диагноз врождённой анемии устанавливают на основе данных анамнеза, клинической картины, физикального обследования и результатов лабораторных исследований. Рекомендовано проведение общего анализа крови с определением количества эритроцитов и ретикулоцитов, концентрации гемоглобина и оценкой гематокрита. Основные критерии диагноза врождённой анемии: снижение количества эритроцитов, концентрации гемоглобина и/или показателя гематокрита более, чем на 2 стандартных отклонения от средних значений для определённого постнатального возраста.[1][2]
Критерии анемии при рождении ребёнка включают снижение концентрации гемоглобина в пуповинной крови ниже 135 г/л, снижение гематокрита до 42 % и ниже. Критерии анемии у детей первых 1—3 дней жизни: снижение концентрации гемоглобина в венозной крови ниже 145 г/л, снижение гематокрита ниже 45 %. Необходимо учитывать, что концентрация гемоглобина и гематокрита в капиллярной крови может быть примерно на 10 % выше, чем в венозной. При исследовании капиллярной крови критерием анемии будет снижение концентрации гемоглобина ниже 170 г/л в раннем неонатальном периоде. При тяжёлом состоянии ребёнка рекомендовано исследование венозной крови, так как из-за нарушений микроциркуляции показатели гемограммы капиллярной крови могут привести к ошибочным выводам.[2]
При подозрении на врождённые дефекты эритроцитов проводят исследование мазка крови для определения морфологии эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Диагностические критерии энзимопатий и мембранопатий включают соответствующий семейный анамнез и выявление характерной формы эритроцитов в мазке крови. При выявлении гемолитической анемии для исключения или подтверждения её иммунного характера проводят прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса). При сочетании анемии и желтухи рекомендовано определение концентрации общего билирубина, свободного и связанного билирубина в крови для подтверждения гемолиза, не связанного с иммунными механизмами.[1][2]
Для подтверждения диагноза постгеморрагической анемии необходимы лабораторные показатели анемии в сочетании с фактом наличия кровопотери в анамнезе. При постгеморрагической анемии у новорождённых рекомендовано проведение ультразвуковых исследований (нейросонография, ультразвуковое исследование брюшной полости, почек и надпочечников) с целью исключения кровоизлияния во внутренние органы.[1][2]
Для диагностики клинически значимой фето-материнской трансфузии в крови матери определяют количественное соотношение эритроцитов плода к собственным эритроцитам матери. Для выявления анемии, развившейся внутриутробно, кроме лабораторных исследований, используют методы ультразвуковой диагностики.[2]
Лечение
В лечении врождённой анемии используют гемотрансфузии и симптоматическую терапию. При концентрации гемоглобина менее 120 г/л в первые 24 часа жизни рекомендована гемотрансфузия лейкоредуцированных эритроцитсодержащих компонентов крови (ЭСК). При наличии показаний проводят инфузионную терапию растворами кристаллоидов, гемостатическую терапию, респираторную и кардиотоническую терапию. У новорождённых детей с анемией и непрямой гипербилирубинемией вследствие гемолиза для снижения концентрации непрямого билирубина и предотвращения развития ядерной желтухи применяют фототерапию, при её неэффективности возможно проведение заменного переливания крови.[1][3]
Новорождённым детям с анемией необходимо адекватное энтеральное питание (предпочтительно материнским молоком), при необходимости проводят парентеральное питание.[1][3]
С целью своевременного выявления неблагоприятных эффектов и осложнений гемотрансфузий необходим контроль температуры тела, артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, степени насыщения гемоглобина кислородом, диуреза и цвета мочи во время гемотрансфузии и в течение не менее 2 часов после неё. Для оценки эффективности и безопасности гемотрансфузии рекомендовано проведение общего анализа крови и общего анализа мочи не ранее, чем через 2 часа после гемотрансфузии и не позднее 24 часов.[1][3]
При выявлении тяжёлой анемии у плода рекомендовано внутриутробная гемотрансфузия плоду отмытыми эритроцитами для повышения концентрации гемоглобина и улучшения исходов.[1]
Профилактика
Прогноз
Прогноз заболевания зависит от причины развития анемии, степени тяжести, локализации кровоизлияний (при постгеморрагической анемии), а также сопутствующих заболеваний и состояний. При врождённой анемии вследствие кровопотери у плода прогноз, как правило, благоприятный при отсутствии отягощающих факторов. Тяжёлая постгеморрагическая анемия может привести к летальному исходу, поражению центральной нервной системы из-за гемической гипоксии, развитию полиорганной недостаточности.[1][3]
Литература
- Алакаева И. Б., Непокульчицкая Н. В. Гематологические изменения у новорождённых и детей первых месяцев жизни с врождёнными инфекциями // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. — 2009. — № 1.
- Румянцев Александр Григорьевич. Классификация и диагностика анемий у детей // Вопросы современной педиатрии. — 2011. — № 1.
- Белуга М. В. Диагностика и внутриутробная коррекция анемии при гемолитической болезни плода // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. — 2012. — № 2 (38).
- Т Т. Асатрян, М Н. Зенина, Н Ю. Черныш, Л Б. Гайковая. Клинико-лабораторный профиль наследственного сфероцитоза // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. — 2019. — № 1. — doi:10.17816/mechnikov201911165-72.
- Овсянникова Г. С., Терещенко Г. В., Ибрагимова Д. И., Новичкова Г. А., Митрофанова А. М., Сметанина Наталия Сергеевна. Комплексная оценка перегрузки железом у детей с трансфузионно-зависимыми врождёнными анемиями // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. — 2016. — № 4.
- Балашова Екатерина Николаевна, Шарафутдинова Дияна Рашидовна, Нароган Марина Викторовна, Сапун Ольга Ильинична, Карпова Анна Львовна, Сенькевич Ольга Александровна, Киртбая Анна Ревазиевна, Рындин Андрей Юрьевич, Голубцова Юлия Марковна, Ионов Олег Вадимович, Зубков Виктор Васильевич, Дегтярёв Дмитрий Николаевич. Врождённая анемия вследствие кровопотери у плода (клинические рекомендации) // Неонатология: Новости. Мнения. Обучение. — 2021. — № 4 (34).
- Заплатников Андрей Леонидович, Подзолкова Наталия Михайловна, Пониманская Мария Александровна, Денисова Юлия Вадимовна, Дмитриев Андрей Владимирович, Дементьев Александр Анатольевич, Чабаидзе Жужуна Лазаревна, Смирнов Дмитрий Николаевич. Врождённая анемия: алгоритм диагностики // РМЖ. Мать и дитя. — 2022. — № 4.
- Лемешко Ю. И., Сущёвский А. Б., Мишутина А. В., Федотко Е. В. Фетоматеринская трансфузия как причина врождённой анемии // Российский педиатрический журнал. — 2023. — № S4.
- Комарова Анна Анатольевна, Саркисян Егине Альбертовна, Хохлова Анастасия Павловна, Поляк Екатерина Андреевна, Вершинникова Виктория Анатольевна, Балтаева Камила Рустамовна, Канцерова Дилана Риатовна, Миронова Вероника Андреевна, Макарова Людмила Михайловна, Белая Анна Львовна, Атапина Анастасия Евгеньевна, Любезнова Ирина Геннадьевна. Тяжёлые формы наследственного сфероцитоза у детей с врождённой активной цитомегаловирусной инфекцией // Детские инфекции. — 2024. — № 1. — doi:10.22627/2072-8107-2024-23-1-55-61.