Плазмоклеточный лейкоз

Первый случай был описан Глузинским и Рейхенштайном в 1906 году. Первое определение плазмоклеточного лейкоза сформулировано на критериях Кайла 1974 года^[5].

ПЛ классифицируется как первичный, когда он возникает de novo у пациентов без признаков предшествующей множественной миеломы, и как вторичный, когда он наблюдается в виде лейкемической трансформации на фоне рецидива или рефрактерного заболевания у пациентов с ранее диагностированной множественной миеломой^[3][4].

Причина неизвестна. Как и в случае других злокачественных опухолей, предполагают, что его развитие связано с последовательностью генетических нарушений, которые приводят к образованию патологического клона плазматических клеток. Эти клетки теряют контроль над своим ростом и начинают бесконтрольно и хаотично размножаться. Характерные биологические и клинические особенности заболевания обусловлены широким спектром хромосомных и молекулярных аномалий. К числу наиболее изученных из них относятся гиподиплоидный кариотип, делеция участка хромосомы 17p, а также специфические транслокации, затрагивающие ген тяжёлой цепи иммуноглобулина, например, t(11;14) и t(14;16)^[3].

Имеется также гипотеза о роли хронической антигенной стимуляции, вызванной инфекциями, хроническими заболеваниями, радиацией или воздействием определённых токсических веществ. Исследования показали, что риск развития заболевания повышается при контакте со специфическими веществами в рамках профессиональной деятельности, например, у косметологов, фермеров и лиц, злоупотребляющих слабительными средствами^[6].

Основу патологического процесса составляет образование аномального клона плазматических клеток, который продуцирует дефектные иммуноглобулины. Этот клон обладает способностью вызывать деструктивные изменения в костной ткани, приводя к формированию литических остеодеструктивных очагов. Одновременно с этим, замещая собой нормальные ростки кроветворения в костном мозге, он угнетает нормальный гемопоэз, что клинически проявляется в виде цитопений. Парапротеины, секретируемые опухолевыми клетками, обладают нефротоксичностью; их отложение в почечной ткани и нарушение белкового метаболизма приводят к прогрессирующему ухудшению функции почек^[6].

Отдельным звеном патогенеза является AL-амилоидоз. Его развитие обусловлено отложением амилоида в различных тканях и органах. Впоследствии амилоид поглощается макрофагами, которые не могут их полностью метаболизировать, и выводятся в межклеточное пространство, где формируют нерастворимые фибриллы. Накопление этих фибрилл и вызывает повреждение органов и системную дисфункцию^[6].

Истинная распространённость заболевания не установлена. Первичный ПЛ встречается значительно чаще, чем вторичный ПЛ, составляя 60-70 % против 30-40 % соответственно. Вторичный ПЛ развивается у 1-2 % пациентов с запущенной или рефрактерной миеломой. Пациенты с первичной формой заболевания, как правило, значительно моложе; иногда диагноз устанавливается уже в возрасте 20-40 лет. Средний возраст манифестации первичного ПЛ примерно на 10 лет меньше, чем у множественной миеломы, и приходится на 50-60 лет, в то время как для миеломы характерен возраст в 60-70 лет^[7].

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

• амилоидоз;
• моноклональные гаммапатии неясного генеза;
• множественная миелома;
• плазмоцитома.

Лечение ПЛ представляет собой сложную задачу из-за редкости заболевания и отсутствия зарегистрированных показаний для многих препаратов, в связи с чем протоколы лечения основаны на данных ограниченных исследований и консенсусе экспертов. Ключевым принципом является индивидуальный подход, учитывающий возраст, общее состояние пациента и сопутствующие заболевания: для пациентов моложе 65-70 лет без тяжёлых сопутствующих патологий рекомендована агрессивная стратегия, включающая индукционную терапию с последующей высокодозной химиотерапией и аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток, тогда как для пациентов старшего возраста или с сопутствующей патологией применяются комбинированные схемы на основе таргетных препаратов без этапа трансплантации^[3].

Индукционная терапия включает такие комбинации препаратов, как бортезомиб + леналидомид + дексаметазон, бортезомиб + циклофосфамид + дексаметазон или более сложные схемы с добавлением моноклональных антител. Для пациентов, ответивших на индукционную терапию и являющихся кандидатами на трансплантацию, рекомендуется сбор стволовых клеток и проведение высокодозной терапии мелфаланом с последующей аутологичной трансплантацией. Аллогенная трансплантация может рассматриваться для молодых пациентов с высокой эффективностью ответа на терапию, но сопряжена с высоким риском летальности. После трансплантации проводится консолидирующая и поддерживающая терапия для повышения качества и длительности ответа. Лечение рецидивов зависит от длительности предшествующей ремиссии и переносимости терапии, при этом предпочтение отдаётся схемам с новыми таргетными препаратами^[3].

Прогноз при ПЛ остаётся неблагоприятным. Ключевым фактором определяющим исход, является наличие высокорисковых цитогенетических аномалий. Дополнительными предикторами низкой выживаемости служат возраст старше 60 лет, малое количество тромбоцитов и высокий процент плазматических клеток в периферической крови. У пациентов, перенёсших трансплантацию, продолжительность жизни может достигать 2-3 лет^[9].

Пожизненное диспансерное наблюдение у врача-гематолога является обязательным для всех пациентов с ПЛ, независимо от того, находятся ли они в активной фазе лечения или в состоянии ремиссии. Контроль над течением заболевания и оценку эффективности терапии осуществляет гематолог или онколог по месту жительства пациента. После завершения курса терапии лабораторный контроль продолжается с выполнением исследований крови и мочи каждые 3 месяца^[3].

Методов профилактики ПЛ не существует, так как причины, приводящие к развитию этого заболевания, остаются неизвестными^[3].