Офтальмогерпес

Офтальмогерпес — поражение глаз, вызванное повторной активацией вируса ветряной оспы в ганглии тройничного нерва. Проявляется кожной сыпью и острой болью вокруг глаза (редко вокруг обоих глаз), воспалением оболочек глазного яблока^[2]. Обычно встречается у людей старше 60 лет, а у людей со сниженным иммунитетом — в любом возрасте. Для лечения используют противовирусные препараты, глюкокортикоиды, антидепрессанты и антиконвульсанты^[3].

Причина — вирус ветряной оспы. Офтальмогерпес развивается после повторной активации вируса в ганглии тройничного нерва. Факторы риска: возраст старше 60 лет, эмоциональный стресс, европейская раса, приём иммунодепрессантов, первичное инфицирование в младенчестве или внутриутробно, снижение клеточного иммунитета (ВИЧ-инфекция, длительный приём иммунодепрессантов по поводу аутоиммунных заболеваний, трансплантации органов или костного мозга, химиотерапия). У ВИЧ-инфицированных пациентов риск развития офтальмогерпеса в 6,6 раза выше, чем в общей популяции^[4][5][6].

Распространённость 1:1000 населения, среди людей старше 60 лет — 1:100. У детей герпес кожи — самая частая форма рецидивирования. Офтальмогерпес у детей школьного возраста протекает тяжело, с развитием осложнений в виде стойкого снижения зрения (26,8 %), помутнения роговицы (9,9 %), врастания сосудов (4,6 %). Офтальмогерпес может проявляться только болью и сыпью на коже, однако у 50-72 % пациентов вовлекается глазное яблоко^[6][7].

У людей, перенёсших ветряную оспу, вирус мигрирует в чувствительные ганглии и покоится в ядрах нейронов до реактивации. По неясным причинам вирус реактивируется, размножается в нервных клетках и выделяет вирионы, которые мигрируют в кожу по аксонам поражённого ганглия. Если реактивация происходит в тройничном узле и распространяется по глазной ветви тройничного нерва, то развивается офтальмогерпес. Местный иммунитет приводит к образованию кожной сыпи и воспалению тканей глазного яблока. При распространении вируса по длинным цилиарным нервам развиваются герпетический конъюнктивит, кератит, увеит. Воспаление нерва вызывает сильную боль, которая развивается до появления сыпи. Снижается функциональная активность фагоцитов и Т-клеточного звена иммунитета. Угнетается обмен нейтрофильных гранулоцитов, что проявляется снижением концентрации миелопероксидазы и катионных белков, повышением бактерицидной активности фагоцитов^[5][8].

Заболевание начинается с покалывания и жжения в коже век, лба и подглазничной области. Температура тела повышается и держится повышенной в течение 3-6 дней. На 2-3 день лихорадочного периода кожа в местах жжения краснеет и отекает. На коже появляются пузырьки с мутным содержимым, присоединяется зуд и сильная боль. Поражение глаз обычно проявляется утром — развивается отёчность век, покраснение склер; появляется слезотечение, гнойное отделяемое; снижается острота зрения. Через несколько дней пузырьки лопаются, покрываются коркой и заживают в течение 2-6 недель. Офтальмогерпес может протекать с болевым синдромом без кожных высыпаний (zoster sine herpete)^[5][9].

Кератит, вызванный вирусом ветряной оспы, схож с воспалением при простом герпесе — на роговице появляются точечные или древовидные поражения. Распространено сочетание кератита с увеитом — герпетический кератоувеит. Важный симптом, предсказывающий развитие кератита, — поражение кожи носа, особенно двустороннее (признак Хатчинсона)^[8].

Герпетическое воспаление сосудистой оболочки глазного яблока протекает по типу переднего (иридоциклит), заднего увеита (хориоретинит, витреит) или панувеита^[6].

Диагноз выставляют по клиническим проявлениям, данным анамнеза и офтальмологического осмотра. Дополнительно измеряют внутриглазное давление. Клиническая картина офтальмогерпеса настолько специфическая, что лабораторные анализы редко требуются для подтверждения диагноза^[6].

• Контактный дерматит
• Дерматит, вызванный вакциной
• Рецидивирующая эрозия роговицы
• Бактериальный кератит

• Кератит, вызванный вирусом простого герпеса
• Дерматит, вызванный вирусом простого герпеса
• Аллергический конъюнктивит
• Приступ глаукомы
• Импетиго
• Целлюлит
• Укус насекомого^[6]

• Истончение роговицы
• Помутнение роговицы
• Острый некроз сетчатки
• Офтальмогипертензия
• Катаракта
• Эктропион
• Энтропион
• Птоз верхнего века
• Увеит
• Постгерпетическая невралгия
• Параличи глазодвигательных мышц^[5]

Ацикловир, варацикловир или фамцикловир принимают перорально или внутривенно. Местные формы глюкокортикоидов назначают при кератите без повреждения эпителия и увеите. При склерите, ретините, хориоидите или неврите зрительного нерва рекомендовано назначение глюкокортикоидов перорально или внутривенно^[5].

Пациентам с офтальмогипертензией назначают глюкокортикоиды и препараты, подавляющие выработку водянистой влаги (например, тимолол, бримонидин, дорзоламид, ацетазоламид)^[5].

Для снятия боли показаны наркотические анальгетики, антидепрессанты и антиконвульсанты^[5].

Для облегчения симптомов применяют искусственные слёзы и холодные компрессы^[6].

Прогноз зависит от тяжести повреждения глаза. Возможна потеря зрения, необходимость пересадки роговицы и длительное профилактическое лечение. Если вовлечена только кожа вокруг глаз или повреждения глазного яблока лёгкие, то прогноз для зрения благоприятный. Однако пациенты могут долго страдать постгерпетической невралгией^[6].

Пациентов наблюдают каждые 1-7 дней в остром периоде заболевания; после стихания воспаления — каждые 3-12 месяцев отслеживают осложнения (офтальмогипертензия, катаракта и помутнение роговицы)^[5].

Пациентам старше 50 лет и взрослым с иммунодефицитом или принимающим иммуносупрессивную терапию рекомендована вакцинация против ветряной оспы. Вакцинация снижает заболеваемость опоясывающим лишаём на 70 % и вероятность постгерпетической невралгии на 74 %^[5][3].

Для профилактики обострений рекомендован пероральный приём противовирусных препаратов по согласованию с врачом^[5].