Бескровная хирургия

К счастью, альтернатива есть. Это бескровная медицина и хирургия. Многие пациенты рассматривают подобную альтернативу не как последнее средство, а как предпочитаемый метод лечения, причём имея на то веские основания. Стивен Джеффри Поллард, консультирующий хирург из Великобритании, отметил, что процент заболеваемости и смертности у пациентов, которым не переливали кровь во время операции, «по крайней мере не выше, чем у тех, кому кровь переливали, и во многих случаях у них не было послеоперационных инфекций и осложнений, без которых часто не обходятся операции с переливанием крови».

В 1960-е годы известный хирург Дентон Кули провёл несколько из самых первых операций на открытом сердце без переливания крови.

Когда в 1970-х годах увеличилось число больных гепатитом среди тех, кому перелили кровь, врачи стали искать альтернативы переливанию. К началу 1980-х некоторые большие бригады врачей уже проводили операции без использования крови. Затем, когда разразилась эпидемия СПИДа, с этими бригадами консультировались другие, которые начали осваивать технику такого лечения. В 1990-х годах во многих больницах разработали программы, дающие пациентам возможность выбрать бескровные методы лечения. В настоящее время врачи успешно применяют бескровные методы во время тех операций и тех процедур по оказанию срочной помощи, которые традиционно проводились только с переливанием. «Сложные операции на сосудах, а также кардиологические, акушерско-гинекологические, ортопедические и урологические операции можно успешно делать без использования крови и продуктов крови»,— отметил Д. Х. У. Уонг, чьи слова приводятся в «Canadian Journal of Anaesthesia».

«Важную роль в том, чтобы предотвратить кровопотерю, играет умение хирурга»,— говорит доктор Бенджамин Рейхстейн, заведующий хирургическим отделением в больнице города Кливленда (США, штат Огайо). В одном южноафриканском юридическом журнале говорится, что в некоторых случаях оперирование без крови может быть «менее продолжительным, менее дорогим и более чистым». В нём также отмечается: «Естественно, и послеоперационный уход во многих случаях оказывается более дешёвым и требующим меньше времени». Это только некоторые из причин, почему в настоящее время сотни больниц по всему миру имеют программы, направленные на бескровную медицину и хирургию.

По библейским причинам Свидетели Иеговы отказываются от переливания крови. Они настаивают, чтобы их лечили альтернативными методами. На Свидетелях Иеговы врачи усовершенствовали технику проведения бескровных операций. Взять, к примеру, опыт работы хирурга-кардиолога Дентона Кули. За 27 лет его бригада сделала Свидетелям Иеговы 663 операции на открытом сердце. Результаты ясно показали, что кардиологические операции можно успешно делать без использования донорской крови.

Чтобы врачи могли лечить бескровными методами, Свидетели Иеговы оказывают им содействие через созданную ими специальную службу связи. В настоящее время по всему миру действуют более 1,4 тыс. Комитетов по связи с больницами, которые, имея в распоряжении более 3 тыс. статей о бескровной медицине и хирургии, обеспечивают медицинской литературой врачей и учёных.

Достижения в области медицины заставили многих задуматься о бескровном лечении. Профессор Люк Монтанье, открывший вирус СПИДа, говорит: «Более полное понимание этого вопроса делает очевидным то, что однажды переливание крови исчезнет совсем». А пока альтернативные переливанию крови методы лечения уже спасают жизни.

В современных условиях существует множество альтернатив, позволяющих избежать переливание донорской крови: фармакологические способы, биохимические микротесты, аутологичное донорство и реинфузия излившейся крови, острая нормоволемическая гемодилюция, трансфузионные кровезаменители, иммунологическая толерантность к гипоксии, коагуляционные методики, соответствующее анестезиологическое обеспечение, поддержание температуры тела пациента и его положение на операционном столе.

Растворы: раствор Рингера с лактатом, декстран, гидроксиэтилкрахмал и другие препараты используются для восстановления объёма крови, чтобы у больного не наступил гиповолемический шок. В настоящее время проходят проверку растворы, которые могут переносить кислород.

Лекарственные средства: с помощью генной инженерии удалось получить белки, стимулирующие образование эритроцитов (эритропоэтин), тромбоцитов (интерлейкин-11) и различных белых кровяных клеток (ГМ-КСФ, Г-КСФ). Другие лекарственные препараты значительно снижают кровопотерю во время операции (апротинин, антифибринолитики) или помогают справляться с сильным кровотечением (десмопрессин).

Биологические гемостатические средства: коллагеновые и целлюлозные губки используются для остановки кровотечения из поверхностных ран. Фибриновый клей и паста могут закрыть как колотую рану, так и большой участок кровоточащей ткани.

Сбережение крови: аппарат для сбережения крови возмещает кровопотерю вследствие операции или травмы. Кровь очищается и опять может быть направлена пациенту по замкнутому кругу. В крайне тяжёлых случаях с помощью этой системы можно сберечь несколько литров крови.

Хирургические инструменты: некоторые приспособления позволяют одновременно разрезать и «запаивать» кровеносные сосуды. С помощью других можно остановить кровотечение на большой поверхности ткани. Инструменты для лапароскопии и наименее инвазивных процедур позволяют проводить операции без кровопотери, которой не избежать при больших разрезах.

Хирургическая тактика: тщательное и своевременное планирование, включающее в себя консультации с опытными специалистами, поможет бригаде врачей избавить пациента от осложнений. Необходимы быстрые действия по остановке кровотечения. При промедлении более чем на сутки может резко увеличиться риск летального исхода. Проведение больших хирургических операций в несколько этапов снижает общую кровопотерю.

Менеджмент крови пациента (сокр. МКП; англ. Patient blood management, PBM) — мультидисциплинарная и ориентированная на пациента методика кровесбережения^[3][4], которая опирается на своевременное применение доказательных медицинских и хирургических подходов к поддержанию концентрации гемоглобина, оптимизации гемостаза и минимизации кровопотери^[5]. Целью применения МКП является улучшение итога медицинского вмешательства для здоровья пациента^[6][7][8].

Концепция «менеджмента крови пациента» одобрена и рекомендована к внедрению Всемирной организацией здравоохранения^{[3][9][10][5]}.

Для минимизации кровопотери в настоящее время используют инфузию кровезаменителей по методике нормоволемической и гиперволемической гемодюлиции. Предоперционная (нормо — или гиперволемическая) гемодилюция — один из широко применяемых методов кровосбережения. Основная её цель — «экономия» эритроцитов и соответственно — снижение потребности в донорской крови. Положительный эффект предоперационной гемодилюции на систему транспорта кислорода проявляется за счёт улучшения реологических свойств крови. Предоперационная нормоволемическая гемодилюция связана с извлечением 10-12 мл/кг аутокрови с введением адекватного количества кристаллоидного и коллоидного раствора на операционном столе перед началом операции с возвращением аутокрови после полного хирургического гемостаза. Благодаря этому, уровень гематокрита снижается до 28-30 % и пациент во время операции теряет «анемизированную» кровь. Гиперволемическая гемодилюция служит методом косвенного снижения кровопотери вследствие разведения крови больного во время операции. При этом происходит снижение вязкости крови, улучшается капиллярное кровообращение. Данный метод сбережения крови требует достаточных функциональных резервов сердечно-сосудистой системы, так как гиперволемия может спровоцировать развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности. Поэтому при проведении предоперационной гиперволемической гемодилюции необходимо тщательное слежение за степенью гемодилюции и предупреждение перегрузки организма жидкостями, особенно на этапе завершение процедуры^[2].

Проведённые в последнее десятилетие научные разработки показывают, что переливание донорской крови всегда сопряжено с различными осложнениями, иммуносупрессией, метаболическими расстройствами и коагулопатией. Даже несмотря на строгий отбор и контроль доноров, в более чем 4 % случаев к донорству допускаются люди с различными инфекционными заболеваниями, из них более 50 % с гепатитами B и С и ВИЧ-инфекцией. Кроме того, тесты для обнаружения инфекции в крови существуют ещё не для всех вирусов.

Сократить переливания донорской крови на 60 % при оперативных вмешательствах в кардиохирургии позволяет мини-контур экстракорпорального кровообращения, применяемый вместо обычного аппарата искусственного кровообращения^[11].

В 2004 году Николас Жаббур (в то время — адъюнкт-профессор хирургии из Медицинская школа Кека) и 11 соавторов опубликовали в журнале Annals of Surgery статью, в которой описали бескровные подходы к проведению одной из наиболее сложных операций в хирургии — трансплантации печени. Эти подходы были апробированы на восьми пациентах. Исследование выявило сходные уровни смертности и времени пребывания в больнице у этих пациентов по сравнению с теми, у кого при операции допускалось переливание компонентов донорской крови. Авторы делают вывод, что в связи с хронической нехваткой доноров, а также известными и неизвестными рисками переливания, бескровные методы могут широко применяться ко всем пациентам при различных хирургических вмешательствах.

В настоящее время имеется широкий круг заболеваний и синдромов, лечение которых возможно только с применением переливания компонентов крови. В этих случаях переливание является единственным способом спасения жизни человека.