Сексуальная аддикция

Эта концепция является спорной^[8][9][10], на 2023 год сексуальная зависимость не являлась клиническим диагнозом ни в медицинских классификациях болезней и расстройств DSM, ни в МКБ, в последней из которых такое поведение классифицируется как часть компульсивного расстройства сексуального поведения (CSBD).

Среди психиатров, психологов, сексологов и других специалистов ведутся активные споры о том, является ли компульсивное сексуальное поведение зависимостью — в данном случае поведенческой зависимостью — и, следовательно, споры о его классификации и возможном диагнозе. Исследования на животных показали, что компульсивное сексуальное поведение возникает в результате тех же транскрипционных и эпигенетических механизмов, которые опосредуют наркотическую зависимость у лабораторных животных. Некоторые утверждают, что применение таких концепций к нормальному поведению, такому как секс, может быть проблематичным, и предполагают, что применение медицинских моделей, таких как зависимость от человеческой сексуальности, может привести к патологизации нормального поведения и причинению вреда^[11].

Ни в одной из официальных диагностических классификаций «сексуальная зависимость» не рассматривается как отдельное расстройство.

Сторонники диагностической модели сексуальной зависимости рассматривают её как одно из нескольких расстройств, связанных с сексом, в рамках гиперсексуального расстройства^[12]. Термин «сексуальная зависимость» также используется для обозначения людей, которые сообщают о неспособности контролировать свои сексуальные побуждения, поведение или мысли. Связанные или синонимичные модели патологического сексуального поведения включают гиперсексуальность (нимфоманию и сатириазис), эротоманию, донжуанизм и расстройства, связанные с парафилией^[13][14][15].

В МКБ-11 была введена новая классификация состояний — компульсивное расстройство сексуального поведения, которое охватывает «стойкую неспособность контролировать интенсивные, повторяющиеся сексуальные импульсы или побуждения, приводящие к повторяющемуся сексуальному поведению»^[16][17]. Однако CSBD не считается зависимостью, и ВОЗ не поддерживает диагноз сексуальной зависимости^{[18][19][20][21]}.

Американская психиатрическая ассоциация (APA) публикует и периодически обновляет Руководство по диагностике и статистике психических расстройств (DSM), широко признанный сборник по диагностике психического здоровья^[22].

В DSM-III-R, опубликованном в 1987 году, было введено понятие «расстройство, связанное с повторяющимися сексуальными домогательствами или другими формами непарафильной сексуальной зависимости». Это расстройство было связано с использованием людей как объектов для удовлетворения собственных потребностей^[23]. Впоследствии ссылка на сексуальную зависимость была удалена^[24]. DSM-IV-TR, опубликованный в 2000 году (DSM-IV-TR), не включал сексуальную зависимость в качестве психического расстройства^[25].

Некоторые авторы высказали предположение, что сексуальная зависимость должна быть вновь включена в систему DSM^[26]; однако сексуальная зависимость была отклонена для включения в DSM-5, который был опубликован в 2013 году^[27]. Даррел Режье (англ. Darrel Regier), заместитель председателя целевой группы по разработке DSM-5, отметил, что, хотя «гиперсексуальность» является предлагаемым новым дополнением, «это явление ещё не достигло того уровня, чтобы мы были готовы назвать его зависимостью». Согласно заявлению Американской психологической ассоциации (APA), предложенный диагноз не был включён в список из-за отсутствия исследований, подтверждающих диагностические критерии компульсивного сексуального поведения^[28][29].

DSM-5-TR, опубликованный в марте 2022 года, не признал диагноз сексуальной зависимости^[30][31][32].

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) ежегодно публикует Международную классификацию болезней (МКБ), которая охватывает широкий спектр заболеваний, включая психические расстройства. Последняя, десятая версия МКБ, включает диагноз «чрезмерное сексуальное влечение» (код F52.7). Этот диагноз подразделяется на сатириаз (для мужчин) и нимфоманию (для женщин).

Тем не менее, МКБ классифицирует такие диагнозы как компульсивное поведение или расстройства контроля над импульсами, а не как зависимость^[33]. Самая последняя версия этого документа, МКБ-11, включает в себя «расстройство компульсивного сексуального поведения»^[34] в качестве диагноза (код 6C72) — однако в нём не используется модель зависимости^[18][32].

Некоторые психиатры предложили различные, но схожие критерии для диагностики сексуальной зависимости, в том числе Патрик Карнс (англ. Patrick Carnes)^[35], Авиэль Гудман (англ. Aviel Goodman)^[36] и Джонатан Марш (англ. Jonathan Marsh)^[37]. В 1983 году Карнс опубликовал свою первую клиническую книгу о сексуальной зависимости, основанную на его собственных эмпирических исследованиях.

Пациенты с биполярным расстройством могут проявлять гиперсексуальное поведение в периоды мании^[38].

В МКБ и DSM беспорядочные половые связи указаны как распространённый и вызывающий проблемы симптом пограничного расстройства личности. Люди с таким диагнозом иногда ведут себя неконтролируемо в сексуальном плане, что может вызвать у них беспокойство или негативную реакцию со стороны окружающих^[39]. Таким образом, существует риск того, что у человека, страдающего сексуальной зависимостью, на самом деле может быть пограничное расстройство личности. Это может привести к неправильному или неполному лечению^[40].

В ноябре 2016 года Американская ассоциация сексуальных педагогов, консультантов и терапевтов (AASECT), представляющая собой официальный орган по терапии сексуальных и межличностных отношений в США, выпустила заявление о своей позиции в отношении сексуальной зависимости.

В этом заявлении AASECT подчеркнула, что не находит достаточных эмпирических данных, подтверждающих классификацию сексуальной зависимости или порнозависимости как психического расстройства. Ассоциация также не считает, что методы обучения и лечения, основанные на современных знаниях о человеческой сексуальности, могут быть эффективными для борьбы с этой зависимостью.

Таким образом, AASECT считает, что объединение проблем, связанных с сексуальными побуждениями, мыслями или поведением, с порнографией или сексуальной зависимостью, не может быть использовано в качестве стандарта для сексуального просвещения, консультирования или терапии^[41].

16 ноября 2017 года Ассоциация по лечению лиц, совершивших сексуальное насилие (ATSA), опубликовала заявление, в котором высказалась против направления таких людей в специализированные учреждения, занимающиеся лечением сексуальной зависимости^[42].

Нейробиологи, занимающиеся исследованиями секса, утверждают, что секс не вызывает привыкания. Критерии зависимости не были соблюдены в отношении сексуального поведения: «Экспериментальные исследования не подтверждают ключевые элементы зависимости, такие как трудности с регулированием влечений, негативные последствия, синдром отмены». А также доказательства ключевой нейробиологической особенности сексуального поведения. Зависимость редко возникает в случае секса^[43].

Тем не менее, несмотря на эти достижения, исследования, связанные с сексуальной зависимостью, находятся на начальном этапе. Существует недостаточная теоретическая интеграция, методологическая строгость, нехватка клинических образцов.

В литературе, посвящённой сексуальной зависимости, полностью отсутствуют эпидемиологические исследования. Кроме того, существуют значительные расхождения в определениях и измерениях CSB, а также нехватка исследований, посвящённых лечению.

Если учёные, исследователи и клиницисты в этой области хотят продвинуться вперёд и предоставлять научно обоснованную помощь людям, которые сообщают о неконтролируемом сексуальном поведении, необходимо преодолеть эти барьеры. (Grubbs et al., 2020)^[44]

В МКБ-11 компульсивное расстройство сексуального поведения определяется по следующим критериям:

• невозможность контролировать постоянные и сильные сексуальные желания, которые повторяются и приводят к соответствующему поведению;
• невозможность контролировать свои сильные сексуальные импульсы или влечения, а также регулярно повторяющееся сексуальное поведение в течение длительного времени, обычно не менее полугода;
• поведение вызывает сильный стресс или серьёзные проблемы в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других значимых сферах жизни;
• страдания, которые связаны исключительно с моральными суждениями и осуждением сексуальных импульсов, желаний или поведения, не могут считаться достаточным основанием для выполнения этого требования.

МКБ-11 добавила порнографию в CSBD^[45]. CSBD не является зависимостью и не должно отождествляться с сексуальной зависимостью^{[18][19][20][21]}.

Исследования на животных, в частности на крысах с компульсивным сексуальным поведением, показали, что такое поведение контролируется теми же молекулярными механизмами в мозге, которые отвечают за формирование наркотической зависимости^[46][47][48]. Сексуальная активность, как было доказано, является неотъемлемой наградой и действует как положительное подкрепление^[49], сильно активирует систему вознаграждения и индуцируют накопление ΔFosB в части полосатого тела (в частности, в прилежащем ядре)^[46][47][48]. Хроническая и чрезмерная активация определённых путей в системе вознаграждения и накопление ΔFosB в определённой группе нейронов в прилежащем ядре напрямую связаны с развитием компульсивного поведения, которое характеризует зависимость^{[47][50][51][52]}.

У людей, которые принимают дофаминергические препараты, также был замечен синдром нарушения регуляции дофамина. Этот синдром проявляется в виде вызванного наркотиками навязчивого влечения к сексуальным отношениям или азартным играм. Экспериментальные модели зависимости от естественных и искусственных стимулов показывают схожие изменения в экспрессии генов в мезокортиколимбической проекции^[46][53]. ΔFosB — это наиболее важный фактор транскрипции гена, который играет роль в развитии зависимости. Его сверхэкспрессия, вызванная вирусами или генетически, в прилежащем ядре необходима и достаточна для большинства нейронных изменений и пластичности. Этот ген связан с зависимостями от различных веществ, таких как алкоголь, каннабиноиды, кокаин, никотин, опиоиды, фенилциклидин и другие замещённые амфетамины^[46][53][54]. ΔJunD представляет собой фактор транскрипции, который напрямую противостоит ΔFosB. Увеличивая экспрессию ΔJunD в прилежащем ядре, можно замедлить или, в более серьёзных случаях, даже полностью блокировать большинство нейронных изменений, которые происходят при хроническом злоупотреблении наркотиками, то есть изменений, вызванных ΔFosB^[53].

ΔFosB также играет важную роль в регуляции поведенческих реакций на естественные вознаграждения, такие как вкусная еда, секс и физические упражнения. Естественные вознаграждения, такие как злоупотребляемые наркотики, вызывают повышение уровня ΔFosB в прилежащем ядре, и длительное получение этих вознаграждений может привести к развитию сходного патологического состояния зависимости^[46][47][53]. Таким образом, ΔFosB также играет ключевую роль в формировании зависимости от естественного вознаграждения. Особенно это касается сексуальной зависимости, так как ΔFosB в прилежащем ядре мозга играет важнейшую роль в усилении эффекта сексуального удовольствия.

Исследования взаимосвязи между естественным и наркотическим вознаграждением показывают, что психостимуляторы и сексуальное удовольствие обладают схожими сенсибилизирующими свойствами. Они влияют на общие биомолекулярные механизмы нейропластичности, связанные с зависимостью, которые регулируются ΔFosB^[46][48][47].

С точки зрения эволюции, сексуальное поведение человека формировалось в условиях, когда возможности для продолжения рода были ограничены социальными, экологическими и биологическими факторами. На протяжении истории сильное половое влечение обеспечивало преимущества в физической форме для отдельных индивидов, что способствовало их репродуктивному успеху. Однако современные технологии, такие как легкодоступная онлайн-порнография, киберсекс и другие новые формы сексуального взаимодействия, могут привести к «эволюционному несоответствию»^[55], в которой эволюционировавшие предрасположенности сталкиваются с беспрецедентным доступом к сексуальным стимулам^[56]. Это несоответствие может усиливать или чрезмерно активировать естественную мотивацию к размножению, что в некоторых случаях приводит к поведению, которое можно охарактеризовать как «сексуальная зависимость». Данные о распространённости этой проблемы показывают, что мужчины чаще сталкиваются с компульсивным сексуальным поведением, чем женщины. Некоторые исследователи связывают это с эволюционно сформировавшейся ориентацией мужчин на краткосрочные стратегии спаривания. В более ранних условиях сексуальное желание быстро приводило к размножению, за которым обычно следовали социальные и гормональные изменения, препятствующие дальнейшему спариванию. Однако почти безграничное сексуальное содержание позволяет эволюционировавшим влечениям проявляться в формах, которые могут быть вредными или вызывать беспокойство. Это демонстрирует, как новые черты современного общества могут превращать адаптивную предрасположенность в потенциально неадаптивное принуждение^[57].

По состоянию на 2023 год ни один из официальных органов, ответственных за психосексуальное консультирование и терапию в области секса и отношений, не выделил сексуальную зависимость в качестве отдельного диагноза с соответствующими протоколами лечения^[41]. В результате, лечение сексуальной зависимости обычно осуществляется специалистами по консультированию, а не психосексуальными терапевтами. Эти специалисты, как правило, имеют высшее образование, включая степень магистра или доктора в области консультирования или смежных областях, таких как психология. Многие из них также обладают сертификатами лицензированных профессиональных консультантов (LPC), что является необходимым условием для получения степени магистра или более высокого уровня образования. Терапевты и психологи, как правило, также имеют степень магистра в соответствующей области знаний.

Когнитивно-поведенческая терапия — это распространённая форма поведенческого лечения зависимостей и неадаптивного поведения в целом^[58]. Диалектическая поведенческая терапия также улучшает результаты лечения. Сертифицированные психотерапевты по сексуальной зависимости (CSAT) — группа психотерапевтов по сексуальной зависимости, сертифицированных Международным институтом специалистов по травмам и зависимостям, — предлагают специализированную поведенческую терапию, разработанную специально для лечения сексуальной зависимости^[59].

В большинстве развитых стран мира есть группы индивидуальной поддержки. Было проведено несколько исследований, чтобы оценить эффективность программы двенадцати шагов^[60].

Согласно систематическому обзору, проведённому в 2014 году, наблюдаемые показатели распространённости сексуальной зависимости/гиперсексуального расстройства варьируются от 3 % до 6 %^[12].

Понятие «сексуальная зависимость» зародилось в середине 1970-х годов, когда участники движения «Анонимные алкоголики» попробовали внедрить программу «12 шагов» для лечения сексуальных проблем. Это было связано с тем, что некоторые из них страдали от серийных измен и других форм неуправляемого сексуального поведения, которые напоминали им состояние бессилия и неуправляемости, которые они испытывали, когда были зависимы от алкоголя^[61]. Существует множество групп самопомощи, основанных на методе «12 шагов», которые предлагают поддержку людям, страдающим от сексуальной зависимости. К числу таких групп относятся «Анонимные сексуальные наркоманы», «Анонимные сексоголики», «Анонимные наркоманы секса и любви» и «Анонимные люди, страдающие от сексуального влечения»^[60].

Обсуждение проблемы сексуальной зависимости сосредоточено на её диагностике с использованием специальной модели в клинических условиях. Как отмечается в обзорах медицинской литературы, у некоторых людей наблюдалось компульсивное сексуальное поведение. Кроме того, у некоторых пациентов, принимающих дофаминергические препараты, было зафиксировано компульсивное сексуальное поведение, вызванное воздействием наркотиков^[46]. Кроме того, некоторые исследования предполагают, что люди могут испытывать непреодолимое желание заниматься определёнными видами деятельности, несмотря на негативные последствия, как это было показано в экспериментах на животных. Диагностические модели, которые используют концепции, связанные с наркотическими веществами, в качестве критериев для выявления зависимости, могут быть применены и к сексуальному поведению^[22]. Таким образом, диагностические системы, такие как DSM, не признают сексуальную зависимость в качестве диагноза. Это связано с отсутствием достаточно проверенных и надёжных данных, чтобы определить чёткие диагностические критерии и описать течение заболевания, необходимые для признания такого поведения психическим расстройством^[28]. В 2014 году был проведён систематический обзор, посвящённый сексуальной зависимости. В ходе исследования было отмечено, что «отсутствие эмпирических данных о сексуальной зависимости связано с тем, что это заболевание не включено ни в одну из версий Руководства по диагностике и статистике психических расстройств»^[12].

На протяжении десятилетий велись дебаты относительно определения и существования сексуальной зависимости, поскольку этот вопрос был освещён в журнальной статье 1994 года^[63][64]. Клиника Мейо классифицирует сексуальную зависимость как форму обсессивно-компульсивного расстройства и называет её «сексуальной компульсивностью». Стоит отметить, что ранее зависимость определялась как стремление к поощрительным стимулам, однако Американская ассоциация по изучению зависимости (ASAM) описывает её как «первичное хроническое заболевание мозга, связанное с системами вознаграждения, мотивации, памяти и связанными с ними схемами»^[65][66]. В статье, датированной 1988 годом, и в письме с комментариями к журналу, опубликованном в 2006 году, утверждалось, что сексуальная зависимость сама по себе является мифом, побочным продуктом культурного и иного влияния^[67][68]. В статье 1988 года утверждалось, что это заболевание, напротив, является способом проецирования социальной стигматизации на пациентов^[67].

В 2024 году ASAM признала, что ни Американская психиатрическая ассоциация, ни Всемирная организация здравоохранения не разделяют точку зрения о существовании такой вещи, как сексуальная зависимость (поскольку CSBD не является зависимостью)^[69].