Расстройство компульсивного сексуального поведения

Это расстройство также может привести к нарушению социальных, профессиональных, личных или других важных функций^[1][4]. CSBD — это не зависимость^[5][6] и обычно используется для описания поведения, а не «сексуальной зависимости».

CSBD признано Всемирной организацией здравоохранения как расстройство контроля над своими импульсами в МКБ-11^[7]. В отличие от этого, DSM-5 не признаёт CSBD в качестве самостоятельного диагноза^[1]. CSBD было предложено в качестве диагноза для включения в DSM-5 в 2010 году^[4], однако предложение было отклонено^[8].

Сексуальное поведение, такое как химический секс (химсекс) и парафилии, тесно связано с CSBD и часто встречается одновременно с ним. Психических расстройств, полностью связанных с моральными суждениями и неодобрением сексуальных импульсов, побуждений или поведения, недостаточно для диагностики CSBD^[1]. Исследование, проведённое в 42 странах, показало, что почти 5 % людей могут быть подвержены высокому риску развития CSBD, но только 14 % из них обратились за лечением. Исследование также подчеркнуло необходимость проведения более инклюзивных исследований и выбора методов лечения CSBD с учётом культурных особенностей^[9].

Причины и факторы риска возникновения этого расстройства пока не до конца ясны. Некоторые исследователи предполагают, что CSBD может быть следствием психологической травмы в детстве, например, физического, эмоционального или сексуального насилия. Также это расстройство может быть связано с другими негативными событиями в жизни человека, такими как потеря близкого человека, постоянный стресс или недостаток заботы и понимания в детстве^{[10][11][12][13]}.

Согласно результатам исследования, компульсивное сексуальное расстройство поведения чаще встречается у мужчин. Однако о сексуальном насилии в семье чаще сообщают женщины. В дополнение к психологическим аспектам, в формировании расстройств сексуального влечения играют ключевую роль нарушения в работе нейробиологических механизмов и регуляции нейромедиаторов — биологически активных веществ, которые передают нервные сигналы^{[10][11][12][13]}.

В частности, у людей с компульсивными сексуальными расстройствами были обнаружены изменения в областях мозга, связанных с формированием привычек, контролем импульсов и получением удовольствия. Причины этих изменений пока не ясны, но известно, что расстройства сексуального влечения часто сопровождаются травмами и различными органическими заболеваниями головного мозга, такими как деменция, болезнь Пика и опухоли^{[10][11][12][13]}.

Ещё один значимый фактор риска — это внутренний конфликт между сексуальным поведением человека и его личными этическими или религиозными убеждениями. В некоторых случаях это может привести к дистрессу — постоянному психологическому дискомфорту, который усугубляет симптомы CSBD^{[10][11][12][13]}.

Однако само по себе несоответствие моральных или религиозных убеждений не является причиной CSBD. Например, человек, выросший в строгих религиозных традициях, может испытывать чувство вины после мастурбации. Хотя такое поведение не нарушает общепринятые нормы и не мешает его жизни, он считает его неправильным и поэтому обращается за помощью к специалисту. В этом случае моральные или религиозные убеждения становятся критерием для исключения диагноза CSBD^{[10][11][12][13]}.

Существует мнение, что сексуальное желание может усиливаться при развитии органических заболеваний головного мозга. Например, у пациентов с поражением лобных долей и опухолями мозга, а также с деменцией, эпилепсией и болезнью Хантингтона — неврологическими заболеваниями, затрагивающими височные доли и средний мозг, — наблюдалась гиперсексуальность. Это можно объяснить тем, что у людей с такими заболеваниями снижается способность контролировать свои импульсы и поведение, а также ослабевают психологические и этические барьеры^[14]. Например, непристойные высказывания, навязчивая мастурбация, эксгибиционизм или попытки изнасилования перестают казаться им чем-то неправильным^[15]. Кроме того, исследование показало, что у пациентов с болезнью Альцгеймера расширяются сексуальные интересы: их начинают привлекать вещи, которые раньше не вызывали такой реакции^[16].

Данные исследований помогают понять возможные механизмы развития CSBD. Группа исследователей решила изучить различия в структуре мозга у людей с симптомами CSBD и у здоровых людей. Для этого они привлекли 42 добровольца и провели им магнитно-резонансную томографию (МРТ). В ходе исследования было обнаружено, что у людей с симптомами CSBD площадь поверхности коры в правой задней части поясной извилины была значительно меньше, чем у людей без признаков расстройства^[13].

Тем не менее, наблюдение за пациентами с черепно-мозговой травмой, которая затронула ЗПК, позволило предположить, что эта область мозга участвует в планировании, контроле внимания и извлечении воспоминаний. Также есть данные о том, что задняя часть поясной извилины участвует в системе вознаграждения^[17][18].

МКБ-11 включает диагноз компульсивного расстройства сексуального поведения (CSBD)^[7][19][20].

CSBD определяется как стойкая неспособность контролировать интенсивные, повторяющиеся сексуальные импульсы или побуждения, приводящие к повторяющемуся сексуальному поведению.

Симптомы могут включать в себя повторяющиеся сексуальные действия, которые занимают центральное место в жизни человека до такой степени, что он пренебрегает здоровьем и личной гигиеной или другими интересами, занятиями и обязанностями; многочисленные безуспешные попытки значительно сократить повторяющееся сексуальное поведение; и продолжающееся повторяющееся сексуальное поведение, несмотря на неблагоприятные последствия или не приносящее удовлетворения.

Критерии^[7]:

1. паттерн неспособности контролировать сильные сексуальные импульсы или побуждения и, как следствие, повторяющееся сексуальное поведение;
2. поведение проявляющееся в течение длительного периода времени (то есть 6 месяцев и более);
3. поведение вызывает выраженный дистресс или значительные нарушения в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности (дистресс, который полностью связан с моральными суждениями и неодобрением сексуальных импульсов, побуждений или поведения, недостаточен для выполнения этого требования).

В соответствии с диагностическими критериями, представленными в Международной классификации болезней одиннадцатого пересмотра (МКБ-11), можно выделить следующие признаки:

1. неумение управлять своими сексуальными потребностями. Это приводит к избыточному сексуальному поведению: одиночной или смешанной мастурбации, виртуальному сексу, телефонному сексу или частому просмотру порнографических материалов (наиболее распространённый вариант);
2. снижение уровня жизни. Сексуальная активность становится приоритетом для человека, из-за чего он может пренебрегать заботой о здоровье, профессиональном развитии, личной гигиене и других аспектах своей жизни. Пациент с таким расстройством продолжает вести активную сексуальную жизнь, несмотря на возможные негативные последствия для карьеры, финансов, личных отношений и других сфер жизни. Примерно 10 % мужчин и 7 % женщин с расстройством испытывают сильный стресс, связанный с сексуальным влечением^[21].
3. подкрепление сексуальных желаний разнообразными эмоциями. В ходе одного из исследований было обнаружено, что люди с расстройством совершают сексуальные действия, когда испытывают такие эмоции, как тревога, скука, одиночество, желание попробовать что-то новое и получить яркие впечатления. Кроме того, сексуальные импульсы могут усиливаться под воздействием алкоголя и других психоактивных веществ^[22]. Хотя эти факторы не являются определяющими при постановке диагноза, понимание связи между эмоциями человека и проявлениями расстройства играет важную роль в выборе стратегии лечения^[23].

Этапы формирования сексуального поведения при нарушениях в этой сфере включают в себя:

1. триггер — всё, что вызывает сексуальное возбуждение. Это могут быть как внешние раздражители (звуки, запахи, образы, порнографические материалы и т. д.), так и внутренние (мысли, чувства, эмоции, в том числе негативные). Понимание этих триггеров имеет большое значение в психотерапевтической работе.
2. фантазии — триггер запускает процесс, который приводит к возникновению сексуальных фантазий. Эти фантазии вызывают сильное возбуждение, так как они связаны с ожиданием удовольствия. Они вытесняют повседневные проблемы, всё больше захватывая сознание.
3. ритуалы — компульсивное поведение возникает, когда действительность переплетается с воображением. Например, человек может часами просматривать порнографические материалы, регистрироваться на сайтах знакомств, тратить деньги на услуги сексуального характера в интернете и т. д.
4. кульминация — определённые действия сексуального характера, такие как половой акт или самоудовлетворение, после которых наступает спад наслаждения.
5. избегание и отчаяние — после того как человек совершает какое-либо действие, он может испытывать чувство вины, стыда и сожаления. В этом случае он может попытаться отвлечься от негативных эмоций, например, погрузившись в видеоигры, работу или алкоголь. Однако иногда сильный стресс становится новым толчком, и цикл начинается заново. Важно отметить, что не все люди с сексуальными расстройствами проходят через эту фазу^[24].

Нет единого мнения о том, как именно развивается CSBD, но известно, что на формирование этого расстройства влияют нейромедиаторы дофамина^[25].

Дофамин играет важную роль в системе вознаграждения мозга. Он вызывает чувство удовольствия при выполнении определённых действий, что побуждает человека повторять их снова и снова^[26]. Например, дофамин выделяется во время секса, сна, приёма вкусной пищи и т. д. Повышенная выработка дофамина также наблюдается при употреблении наркотиков^[27]. Это приводит к изменениям в работе нейронов в различных областях мозга. Наркотические вещества встраиваются в дофаминергическую систему, создавая «быстрый» путь для получения удовольствия. В результате формируется зависимость^[28].

Поскольку компульсивные сексуальные действия могут быть вызваны различными психическими заболеваниями, такими как биполярное аффективное расстройство, депрессия, маниакальное состояние, синдром дефицита внимания и гиперактивности, деменция или повреждение головного мозга, крайне важно провести тщательное обследование. В большинстве случаев для диагностики вторичных компульсивных сексуальных действий достаточно сбора анамнеза и первичного осмотра. Однако для выявления органических заболеваний головного мозга могут потребоваться дополнительные исследования, такие как магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, лабораторные анализы крови и спинномозговой жидкости, а также консультация невролога^[29].

Кроме того, необходимо дифференцировать компульсивные сексуальные действия от обсессивно-компульсивного расстройства, которое характеризуется навязчивыми мыслями, от которых пациент пытается избавиться с помощью ритуалов. Контролируемое сексуальное рискованное поведение отличается от неконтролируемого и опасного сексуального поведения, которое может быть вызвано употреблением различных психоактивных веществ, таких как метамфетамин, мефедрон, кокаин, кетамин, гамма-оксимасляная кислота, альфа-PVP и другие химические вещества, которые необходимо вдыхать (например, амилнитрит и бутилнитрит)^[30].

Согласно исследованию, проведённому в 2023 году, около 10 % из 30 тысяч опрошенных признались, что использовали наркотики для достижения эффекта «химического секса»^[31].

Кроме того, CSBD следует отличать от парафилий. Хотя эти состояния не всегда исключают друг друга, поскольку CSBD может сопровождаться сексуальным насилием, но в случае парафилии на первый план выходит определённый объект, будь то животное или человек, а сами действия вторичны^[32].

Некоторые руководства по лечению предполагают, что чувство стыда является основой механизма, который приводит к CSBD. Стыд тесно связан с когнитивной схемой самоидентификации, с ощущением социальной боли и изоляции, и может проявляться двумя способами. Во-первых, хронический стыд, который может быть вызван социальной стигматизацией или ранними травматическими переживаниями, усиливает успокаивающую функцию сексуального поведения. Это делает сексуальное поведение компульсивным. Во-вторых, чрезмерное или неадекватное сексуальное поведение, которое считается социально неприемлемым, вызывает дополнительный стыд и формирует самоподдерживающийся цикл CSBD. Таким образом, лечение в первую очередь направлено на снижение чувства стыда и социальную реинтеграцию^[33][34].

1. Антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Научные работы демонстрируют, что использование СИОЗС (например, препаратов на основе сертралина, флуоксетина и пароксетина) способствует облегчению симптомов расстройства и снижает частоту возникновения сексуальных фантазий, влечения и действий. Однако важно принимать эти препараты с осторожностью. Хотя СИОЗС обычно назначают пациентам с сопутствующими тревожно-депрессивными симптомами, одно исследование показало, что примерно у 14 % таких людей могут возникнуть нежелательные компульсивные сексуальные побуждения. Это может проявляться в виде повышенного полового влечения, навязчивых сексуальных фантазий и желания мастурбировать в течение дня, в том числе на работе. Причина такого побочного эффекта пока неясна, но исследователи предполагают, что он связан с повышением уровня серотонина, который стимулирует сексуальное желание. Однако это не означает, что СИОЗС противопоказаны таким пациентам, а лишь указывает на то, что в некоторых случаях может потребоваться изменение терапии^[35][36].
2. Налтрексон. Механизм развития CSBD в чём-то похож на формирование зависимости от наркотиков. Поэтому для лечения таких пациентов иногда назначают налтрексон — вещество, которое блокирует опиоидные рецепторы в мозге. Это не позволяет эндорфинам и другим опиоидам соединяться с рецепторами, что, в свою очередь, блокирует эффект от алкоголя и других психоактивных веществ. В научной литературе описан случай лечения пациента с алкогольной зависимостью, который также отметил уменьшение симптомов CSBD^[37]. Кроме того, налтрексон может подавлять высвобождение дофамина в ответ на вознаграждение за привычное действие, которое приносит удовольствие^[38]. Это помогает снизить эпизоды сексуального влечения и поведения. Однако многие пациенты отмечают, что симптомы возвращаются после отмены препарата.
3. Другие лекарственные препараты. В научной литературе есть сведения об успешном использовании топирамата (препарата для лечения эпилепсии) и нефазодона (антидепрессанта, который не продаётся в России из-за токсичного воздействия на печень), которые также помогали уменьшить сопутствующие симптомы CSBD^[38]. Для пациентов с сопутствующими парафилическими расстройствами применяют ципротерона ацетат — гормональный препарат, который блокирует действие мужских половых гормонов, особенно тестостерона и его производных. Это радикальное, но необходимое лечение для людей, склонных к сексуальному насилию^[39]. В исследовании также упоминалось применение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона, которые полностью подавляют сексуальную функцию.

В стандарт DSM-IV-TR, опубликованный в 2000 году, включена запись под названием «Сексуальное расстройство, не указанное иначе» (Sexual Disorder NOS), относящаяся к расстройствам, которые являются клинически значимыми, но не имеют кода. В DSM-IV-TR отмечается, что номера сексуальных расстройств будут применяться, среди прочих состояний, к «расстройству из-за повторяющихся сексуальных отношений с чередой любовников, которые воспринимаются человеком только как предметы, которые можно использовать»^[40].

Гиперсексуальное расстройство было первоначально предложено в качестве диагноза в 2010 году^[4] и было рекомендовано для включения в DSM-5 (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание) Рабочей группой по расстройствам сексуальной и гендерной идентичности^[41][42]. В конечном счёте это предложение было отклонено^[8]. Сообщается, что термин «гиперсексуальное расстройство» был выбран потому, что он не подразумевает какой-либо конкретной теории о причинах гиперсексуальности, которые остаются неизвестными^[4]. Предложение добавить сексуальную зависимость в систему DSM ранее было отклонено APA, поскольку у них не было достаточных доказательств того, что это состояние аналогично зависимости от психоактивных веществ, как следует из этого названия^[43][44][45].

Рори Рид (англ. Rory Reid), психолог-исследователь с факультета психиатрии Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе (UCLA), возглавил группу исследователей для изучения предложенных критериев гиперсексуального расстройства. Их результаты были опубликованы в журнале сексуальной медицины, где они пришли к выводу, что данные критерии верны и расстройство может быть надёжно диагностировано^[46].

Расстройство сексуального поведения, которое характеризуется навязчивыми сексуальными импульсами, трудно поддаётся лечению, особенно если оно длится долго и сопровождается осложнениями. Однако если обратиться к специалисту на ранней стадии, можно быстрее подобрать эффективное лечение, решить существующие проблемы и предотвратить рецидивы. В России действует федеральный закон, который защищает медицинскую тайну^[47]. Это означает, что история болезни пациента может быть раскрыта только с его согласия, при этом личность пациента не разглашается. Чем дольше человек откладывает визит к врачу, тем хуже становится ситуация. Это может привести к проблемам в социальной, трудовой, семейной и личной жизни, а также к девиантному поведению, включая различные парафилии. В конечном итоге, влечение к разнообразным сексуальным действиям может привести к преступлениям на сексуальной почве^[48][49].

Чтобы предотвратить развитие компульсивного сексуального поведения, важно отказаться от употребления психоактивных веществ, которые используются для «химического секса». Также необходимо своевременно лечить психические заболевания, которые могут сопровождать компульсивное сексуальное расстройство, такие как тревожные или аффективные расстройства, синдром дефицита внимания и гиперактивности, алкоголизм и наркомания. Кроме того, для снижения риска развития компульсивного сексуального расстройства и увеличения числа обращений пациентов к специалистам необходимо уделять больше внимания просвещению населения и повышению осведомлённости о данном расстройстве. Психообразовательные мероприятия среди молодёжи должны информировать о возможных последствиях затяжного течения заболевания, поскольку молодые люди часто не осознают все риски. Например, привычка использовать порнографию для снятия напряжения и негативных эмоций может привести к развитию порнозависимости^[50].