Расстройство контроля над импульсами

Пятое издание диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации (DSM-5), опубликованное в 2013 году, включает новую главу о деструктивных расстройствах, расстройствах контроля импульсов и поведения, охватывающую расстройства, «характеризующиеся проблемами эмоционального и поведенческого самоконтроля»^[4]. Импульсивность характеризуется пятью поведенческими стадиями: импульс, растущее напряжение, удовольствие от действия, облегчение от побуждения и, наконец, чувство вины (которое может возникать, а может и не возникать)^[5].

Расстройства, характеризующиеся импульсивностью, которые не были классифицированы в других разделах DSM-IV-TR, также были включены в категорию «Расстройства контроля над импульсами, не классифицированные в других разделах». Трихотилломания (выдёргивание волос) и сдирание кожи были перенесены в DSM-5 в раздел об обсессивно-компульсивных расстройствах^[4]. Кроме того, другие расстройства, специально не включённые в эту категорию, часто классифицируются как расстройства импульсивности. В DSM-5 терминология была изменена с «Не классифицированных иным образом» на «Не классифицированных в других источниках»^[6].

Сексуальное влечение включает в себя повышенное стремление к сексуальному поведению и мыслям. Это влечение может также привести к ряду последствий в жизни человека, включая необдуманный выбор партнёра, повышенный риск заражения ИППП и депрессии, а также нежелательную беременность. Из-за того, что это заболевание часто остаётся незамеченным, невозможно точно оценить его распространённость. Однако исследования, проведённые в начале 1990-х годов в США, показали, что распространённость среди населения составляет около 5—6 %, при этом среди мужчин случаев больше, чем среди женщин^[7].

В Международной классификации болезней (МКБ) появилось такое расстройство, как интернет-зависимость. Оно характеризуется чрезмерным и вредным использованием интернета, при котором человек проводит много времени в чатах, веб-сёрфинге, азартных играх, совершении покупок или просмотре порнографии. Проблемы, связанные с интернет-зависимостью, наблюдаются у людей всех возрастов, социальных, экономических и образовательных групп. Хотя изначально считалось, что это расстройство чаще встречается у мужчин, наблюдается рост заболеваемости и среди женщин. Однако не было проведено эпидемиологических исследований, чтобы точно определить его распространённость^[7].

Компульсивный шопинг — это навязчивое желание совершать покупки, которое возникает часто и неконтролируемо, даже если товары не являются необходимыми или не могут быть куплены из-за финансовых трудностей. По оценкам, в США от 2 до 8 % взрослых людей страдают от компульсивного шопинга, причём 80—95 % из них — женщины. Это заболевание обычно развивается в позднем подростковом возрасте или в возрасте двадцати лет и, как правило, носит хронический характер^[7][8].

Пиромания характеризуется импульсивными и повторяющимися побуждениями к преднамеренному разжиганию пожаров. Из-за её природы количество исследований, проведённых с целью разжигания пожаров, по понятным причинам ограничено. Однако исследования, проведённые на детях и подростках, страдающих пироманией во всём мире, показали, что её распространённость составляет от 2,4 до 3,5 %. Также было отмечено, что случаи поджогов чаще встречаются у мальчиков-подростков, чем у девочек того же возраста^[7].

Периодическое взрывное расстройство — это клиническое состояние, при котором человек испытывает повторяющиеся агрессивные эпизоды, которые несоизмеримы с каким-либо стрессором. В более ранних исследованиях сообщалось о распространённости в пределах 1—2 % в клинических условиях, но исследование, проведённое Коккаро (англ. Coccaro) и его коллегами в 2004 году, показало, что распространённость в течение жизни составила 11,1 %, а в течение одного месяца — 3,2 % в выборке из небольшого числа людей (n=253)^[7][9].

Клептомания характеризуется импульсивным стремлением к воровству исключительно ради удовлетворения своих потребностей^[7].

Проявления и симптомы нарушений контроля над импульсами могут различаться в зависимости от возраста человека, вида нарушения, условий окружающей среды и пола^[5].

Осложнения поздней стадии болезни Паркинсона могут включать целый ряд нарушений контроля над импульсами, включая переедание, покупки, зависимость от азартных игр^[10], сексуальное поведение и связанные с ним формы поведения. Исследования распространённости показывают, что расстройство встречается у 13,6—36,0 % пациентов с болезнью Паркинсона, у которых наблюдается по крайней мере одна из форм расстройства^{[11][12][13][14]}. Существует значительная взаимосвязь между зависимостью от азартных игр и расстройством личности, и предполагается, что это частично вызвано их общей «генетической уязвимостью»^[15][16]. Степень наследуемости расстройства сопоставима с другими психическими расстройствами, включая те, что связаны с употреблением психоактивных веществ. Исследования также выявили генетический фактор, способствующий развитию расстройства, как и в случае других подобных расстройств.

Риск возникновения субклинических патологических пристрастий к азартным играм в популяции обусловлен риском развития алкогольной зависимости, который в свою очередь на 12—20 % определяется генетическими факторами и на 3—8 % — факторами окружающей среды^[15]. Существует высокий уровень сопутствующих заболеваний, связанных с СДВГ и другими нарушениями контроля над импульсами^[4].

Нарушения работы полосатого тела (стриатум) могут быть общим звеном, связывающим обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), нарушение контроля над импульсами и расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ (SUD).

Исследования показывают, что на поздних стадиях ОКР «импульсивность» вызвана прогрессирующей дисфункцией вентрального вагального контура. С другой стороны, в случае нарушения контроля над импульсами и SUD повышенная дисфункция дорсального вагального контура усиливает «поведение, обусловленное компульсивными процессами»^[17].

Ранее ОКР и ICD рассматривались как совершенно разные расстройства. Первое обычно связано с желанием избежать вреда, в то время как второе — с «поведением, направленным на получение вознаграждения». Однако существуют некоторые общие черты поведения, такие как компульсивные действия пациентов с ICD и стремление к вознаграждению (например, накопительство) у пациентов с ОКР^[18].

Расстройства контроля над импульсами поддаются двум вариантам лечения: психосоциальному и фармакологическому^[17]. Методика лечения зависит от наличия сопутствующих заболеваний^[7].

Медикаментозное лечение позволяет сократить проблемы, связанные с зависимостью от азартных игр у 90 % пациентов. При лечении трихотилломании медикаментозное лечение также показало свою эффективность^[7][19]. Такое лечение было изучено при прерывистом взрывном расстройстве и продемонстрировало значительное улучшение в снижении частоты и тяжести импульсивной агрессии и раздражительности у 100 пациентов, которые были рандомизированы для участия в 14-недельном двойном слепом исследовании. Несмотря на значительное снижение импульсивно-агрессивного поведения по сравнению с исходным уровнем, только у 44 % пациентов, получавших терапию, и у 29 % всех пациентов, к концу исследования наблюдалась полная ремиссия^[20]. Полученные результаты свидетельствуют о том, что, хотя СИОЗС показали положительные результаты в лечении патологической зависимости от азартных игр, были получены противоречивые результаты при применении СИОЗС, что может свидетельствовать о неврологической гетерогенности в спектре расстройств контроля импульсов^[19].

Психосоциальный подход к лечению ICD включает когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), которая, даёт положительные результаты в случае лечения патологической зависимости от азартных игр и сексуальной зависимости. Существует общее мнение, что когнитивно-поведенческая терапия предлагает эффективную модель вмешательства^[21].

Пиромания

С пироманией у взрослых труднее бороться из-за отсутствия сотрудничества, однако КПТ эффективна при лечении детей-пироманьяков^[22].

Периодическое взрывное расстройство

Наряду с несколькими другими методами лечения, когнитивно-поведенческая терапия также доказала свою эффективность в случае периодического взрывного расстройства. Терапия когнитивной релаксации и навыков преодоления трудностей (CRCST), которая состоит из 12 сеансов. Терапия начинается с тренинга релаксации, за которым следует когнитивная перестройка, затем проводится экспозиционная терапия. Основное внимание уделяется сопротивлению агрессивным импульсам и принятию других профилактических мер.

Клептомания

В случае клептомании методы когнитивного поведения, используемые в этих случаях, включают скрытую сенсибилизацию, имагинальную десенсибилизацию, систематическую десенсибилизацию, тренинг релаксации и «альтернативные источники удовлетворения»^[21].

Компульсивный шопинг

Хотя компульсивный шопинг подпадает под категорию расстройства контроля над импульсами, в DSM-IV-TR не указано иное, некоторые исследователи предположили, что оно состоит из основных признаков, которые представляют собой расстройства контроля над импульсами, которые включают предшествующее напряжение, трудности с сопротивлением побуждениям и облегчение или удовольствие после совершения действия. Эффективность когнитивно-поведенческой терапии при компульсивном шопинге точно не определена; однако общие методы лечения включают предотвращение воздействия и ответной реакции, профилактику рецидивов, когнитивную реструктуризацию, скрытую сенсибилизацию и контроль стимулов^[21].