Остеомиелит грудины и рёбер

По течению:

• острый,
• хронический^[1].

По этиологии:

• гематогенный^[2],
• послеоперационный,
• посттравматический^[1].

По распространённости:

• остеомиелит грудины,
• остеомиелит рёбер,
• остеомиелит грудины и ребра^[1].

• Операции на сердце
• Торакальные операции^[1]
• Мастэктомия по Холстеду с последующей лучевой терапией
• Туберкулёз лёгких^[2]
• Травма грудной клетки^[3]
• Переломы рёбер
• Гематома грудной клетки^[4]
• Эмпиема плевры^[3]

Основные возбудители:

• Mycobacterium tuberculosis,
• Staphylococcus aureus,
• Staphylococcus epidermidis,
• Hemophilus influenzae,
• Pseudomonas aeruginosa,
• Actinomyces spp.,
• Candida spp.,
• Aspergillus fumigatus,
• Escherichia coli^[3][5][6].

Факторы риска: лучевая терапия, постлучевой дерматит, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, алкоголизм, курение, хроническая обструктивная болезнь лёгких^[1][7].

Хронический остеомиелит рёбер и грудины — тяжёлое рецидивирующее заболеванием с местным гнойным воспалением, склонным к распространению^[1]. Типичная локализация остеомиелита рёбер — рёберно-хрящевое соединение или рёберно-позвоночный угол. Дренажная трубка, контактирующая с ребром или гематома, возникшая на фоне травмы грудной клетки нарушают кровоснабжение и способствуют присоединению инфекции. Инфицирование раны грудной клетки может происходить во время травмы, во время операции или в послеоперационном периоде^[3].

Остеомиелит рёбер и грудины встречается крайне редко^[5]. Однако проблема актуальна в связи с высокой летальностью — 10-47 % — и растущим числом операций на сердце^[1]. Число осложнений стернотомии составляет 0,2-8 % случаев с развитием стерномедиастинита, а летальность достигает 75 %. Рецидив послеоперационного остеомиелита, требующий повторной операции, развивается в 7-12,6 % случаев^[1][8]. Остеомиелит ребра у детей встречается в 1 % всех случаев остеомиелита среди детей^[9].

Средний возраст пациентов 58±2,3 года. Мужчины болеют примерно в 8 раз чаще. Такое соотношение связывают более широким распространением среди мужчин вредных привычек, хронической обструктивной болезни лёгких и сердечно-сосудистых заболеваний. У 32 % больных остеомиелит развивается после травмы грудной клетки, послеоперационный остеомиелит — у 51 %, гематогенный — 7 %, у 10 % причину установить не удаётся. Изолированные поражения грудины встречаются в 31 % случаев, одновременное поражение грудины и рёбер — в 15 %, одного ребра — в 17 %, двух рёбер — в 11 %, трёх и более рёбер — в 13 %, рёберной дуги — в 10 %, рукоятки грудины и грудинно-ключичного сочленения — в 3 % случаев^[1].

Пациенты жалуются на боли в области воспалённых отделов грудной клетки или в области спины. Воспаление сопровождается лихорадкой, формированием инфильтратов, абсцессов в зоне болезненности, в запущенных случаях — свищевых ходов. На начальных стадиях остеомиелит часто протекает бессимптомно^[2]. Свищи, отхождение лигатур, инфильтраты характеры для послеоперационного остеомиелита. Длительность хронических послеоперационных остеомиелитов составляет от 3 месяцев до 6 лет^[1].

Клинический анализ крови: лейкоцитоз, повышенная скорость оседания эритроцитов^[9].

Биохимический анализ крови: повышенная концентрация C-реактивного белка, положительный тест на прокальцитонин^[2].

Компьютерная томография с пространственной реконструкцией грудины — «золотой стандарт» диагностики^[10].

Полипозиционная рентгенография и рентгеноскопия позволяет оценить количество и положение металлических лигатур на грудине, обнаружить признаки остеомиелита — гиперостоз, деформацию, очаги деструкции, склероз, секвестры, остеопороз. Однако эти признаки появляются через 1-2 недели после развития симптомов. К тому же рентгенография малоинформативна для оценки тяжести деструкции и контроля за восстановлением костей^[2][10].

Фистулография в сочетании с рентгеноскопией или компьютерной томографией позволяет оценить локализацию и направление свищевого хода^[10].

• Саркома Юинга
• Гистиоцитоз из клеток Лангерганса^[9]
• Тяжёлая пневмония
• Ушиб грудной клетки^[2]

• Плеврит
• Медиастинит
• Поддиафрагмальный абсцесс
• Абсцесс грудной стенки
• Гнойный свищ
• Остеомиелитическая флегмона с прорывом в плевральную полость^[2]
• Переломы рёбер и грудины
• Сепсис^[5]

Выполняют резекцию рёбер и хрящей, отступя 4-5 см от видимой границы поражения. Иссекают свищевые ходы. При тотальном поражении ребро или грудину удаляют полностью. Перед операцией санируют свищевые ходы, вскрывают и дренируют гнойные затёки, проводят вакуум-терапию, микробиологическое исследование гнойного отделяемого и посев на чувствительность возбудителя к антибиотикам^[7]. В послеоперационном периоде проводят аспирационно-промывное дренирование и антибиотикотерапию^[1].

Посттравматический и послеоперационный остеомиелит сопровождается высокой частотой рецидивов — 7-12,6 %. Для профилактики рецидива выполняют широкую резекцию рёбер и грудины^[1][8]. В 4-7 % случаев развиваются хронические свищевые формы, требующие этапного хирургического лечения^[6].