Миастенический криз

Сэмюэл Уилкс первым описал миастенический криз в 1887 году. Бедлак и Сандерс предложили рассматривать криз как клиническую форму тяжёлой миастении, требующей интубации или отсрочки экстубации более чем на 24 часа после операции. Одни учёные рассматривали послеоперационный миастенический криз как задержку экстубации более чем на 48 часов после операции; другие — как необходимость госпитализации для мониторинга респираторного статуса или тяжёлой дисфагии, требующей энтерального или парентерального питания. Международный руководящий комитет предложил следующие определения:

• надвигающийся миастенический криз — быстрое ухудшение миастении гравис, которое может привести к явному кризу в течение нескольких дней или недель;
• явный миастенический криз — тяжёлая слабость мышц, требующая искусственной вентиляции лёгких, кроме случаев обычного послеоперационного ведения больных^[2].

• Надвигающийся миастенический криз
• Явный миастенический криз

Многие кризы имеют конкретную причину, однако у 30-40 % пациентов триггеры обнаружить не удаётся, в 30-50 % случаев триггерами являются инфекции верхних дыхательных путей. Самые частые провоцирующие факторы:

• бронхит, пневмония, сепсис;
• аспирационный пневмонит;
• недостаточная доза препаратов или несоблюдения режима лечения миастении;
• хирургические вмешательства, травмы;
• беременность, послеродовый период;
• глюкокортикоиды, антибиотики, магния сульфат, D-пеницилламин, ботулинический токсин, ингибиторы иммунных контрольных точек, вакцинация;
• эмоциональный стресс^[1][2].

Факторы риска: миастенический криз в анамнезе, слабость мышц ротоглотки, тяжёлое течение миастении гравис, положительный тест на антитела к специфической мышечной тирозинкиназе, тимома^[1][2][3].

В основе патогенеза лежит гипотония бульбарных и дыхательных мышц. При миастении гравис с антителами к ацетилхолиновым рецепторам мышечная слабость, как правило, затрагивает сначала межрёберные и вспомогательные мышцы, а затем диафрагму. У пациентов с антителами к специфической мышечной тирозинкиназе поражаются бульбарные и дыхательные мышцы^[2].

На начальной стадии криза развивается микроателектаз, объём лёгких уменьшается пропорционально ослаблению дыхательных мышц. Поскольку дыхательный центр не повреждён, он пытается компенсировать недостаточный объём быстрым поверхностным дыханием. В результате развивается респираторный алкалоз, сниженное парциальное давление углекислого газа и нормальное парциальное давление кислорода. По мере прогрессирования криза парциальное давление углекислого газа может нормализоваться, что свидетельствует о несостоятельности дыхательной системы и обычно сопровождается гиперкапнией с респираторным ацидозом. Из-за утомляемости дыхательные мышцы могут внезапно перестать сокращаться, что приводит к респираторному коллапсу и глубокой гипоксемии^[2].

Слабость бульбарных мышц может привести к обструкции верхних дыхательных путей и неспособности проглатывать слюну, что часто приводит к аспирации и гипоксической дыхательной недостаточности^[2].

Миастенические кризы развиваются у 10-20 % пациентов с генерализованной формой миастении гравис хотя бы 1 раз в жизни. Чаще кризы возникают в течение 2-3 лет после начала миастении и могут быть её первым проявлением у 18-28 % больных. Риск развития криза в течение года 2-3 %. Среднее время от постановки диагноза «миастения гравис» до первого криза 8-12 месяцев. Средний возраст больных 60-70 лет. У 15-22 % пациентов кризы рецидивируют в течение всей жизни. Менее 5 % больных устойчивы к лечению кризов. Смертность от миастенических кризов в США составляет 4,5 %, в Германии — 12 %, в Китае — 18,6 %, в среднем по миру — 10 %^[1][2].

Для надвигающегося криза характерны

• лихорадка в течение 2 недель;
• дисфагия — пища и жидкость попадают в нос во время глотания;
• ослабление кашлевого рефлекса;
• афоническая дизартрия — гнусавость голоса, нарушение речи;
• опущение головы — голова падает вперёд, происходит фиксированный парез разгибателей головы;
• опущение нижней челюсти;
• растущая потребность в ингибиторах ацетилхолинэстеразы;
• пониженная жизненная ёмкость лёгких — <1500 мл у мужчин и <1000 мл у женщин^[1].

С началом криза на первый план выходят симптомы гипотонии бульбарной и дыхательной мускулатуры: уменьшается дыхательный объём лёгких, жизненная ёмкость лёгких опускается ниже 20-25 мл/кг, отрицательная сила вдоха — ниже 20 см вод. ст., развивается тахипноэ, обструкция верхних дыхательных путей из-за западения языка или аспирации, гипермоторно-бредовые состояния^[1].

Лабораторную диагностику выполняют после госпитализации пациента:

• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови: электролиты, газовый состав, тиреотропный гормон, C-реактивный белок, прокальцитонин, мочевина, креатинин, ферменты печени;
• посев крови на стерильность;
• определение антител к ацетилхолиновым и мускариновым рецепторам^[1][4].

Инструментальная диагностика включает рентгенографию органов грудной клетки, электромиографию, спирометрию, электрокардиографию^[4].

• Тромбоэмболия лёгочной артерии
• Сердечная недостаточность
• Острый респираторный дистресс-синдром
• Анемия
• Синдром Гийена — Барре
• Ботулизм
• Миастенический синдром Ламберта — Итона
• Болезнь двигательных нейронов
• Аутоиммунная или воспалительная миопатия
• Клещевой энцефалит
• Ишемия ствола мозга^[2]

• Ателектаз
• Внутрибольничная пневмония
• Инфекции мочевыводящих путей
• Септический шок
• Анемия
• Сердечная недостаточность^[2]

Большинство кризов развиваются постепенно, оставляя окно для начала лечения. Госпитализация в отделение интенсивной терапии показана ещё на этапе предвестников для поддержания проходимости дыхательных путей, искусственной вентиляции лёгких и парентерального питания. Устраняют нарушения, которые стали триггерами (например, корригируют электролитный баланс, санируют очаги инфекции, нормализуют уровень гормонов щитовидной железы). Из-за высокого риска аспирации и быстрого снижения тонуса дыхательных мышц в большинстве (60-90 %) случаев необходима ранняя интубация трахеи^[1][2].

Одновременно проводят симптоматическую терапию:

• ингибиторы ацетилхолинэстеразы — временно повышают тонус мышц;
• внутривенное введение иммуноглобулина,
• плазмаферез — прямое удаление патогенных антител, компонентов комплемента и воспалительных цитокинов;
• иммунодепрессанты или глюкокортикоиды — снижают риск новых кризов;
• анксиолитики или ингаляционные анестетики — помогают предупредить или преодолеть паническую атаку;
• антибиотики — для лечения инфекций верхних дыхательных путей^[1][5].

Длительность госпитализации 17-35 дней: 75 % пациентов нуждаются в интубации и искусственной вентиляции лёгких на протяжении 2-4 недель, 50 % — 1-2 недели, 25 % — до 1 недели. При правильном лечении у большинства больных функция мышц полностью восстанавливается^[2].

Больных миастенией наблюдает невролог. Перенёсшим миастенический криз может понадобится консультация и наблюдение оториноларинголога, пульмонолога и терапевта. Реабилитация включает курс дыхательных упражнений, занятия с логопедом и консультации психолога^[2].

Лечение миастении^[4].