Вентрикулит

Этиология вентрикулита преимущественно ятрогенна и связана с инвазивными вмешательствами на центральной нервной системе. Основными факторами риска являются установка и длительное использование внутрижелудочковых дренирующих систем, таких как наружный вентрикулярный дренаж и вентрикулоперитонеальные шунты, а также проведение нейрохирургических операций, в особенности сопровождающихся вскрытием твёрдой мозговой оболочки. Прямое инфицирование может произойти во время установки, при манипуляциях с дренажной системой или в послеоперационном периоде. Вторичное развитие вентрикулита возможно как осложнение других гнойно-воспалительных процессов центральной нервной системы, включая бактериальный менингит и абсцессы головного мозга^[1][2].

В этиологии вентрикулита в равной степени встречаются как грамположительные, так и грамотрицательные возбудители, при этом в глобальном масштабе отмечается рост распространённости устойчивых штаммов, таких как Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii и Klebsiella pneumoniae. Хотя преобладающими возбудителями являются бактерии, в редких случаях причиной вентрикулита могут стать грибы рода Candida, обычно на фоне длительной антибиотикотерапии и использования ликвородренирующих систем^[3].

После проникновения в стерильные пространства центральной нервной системы микроорганизмы колонизируют поверхность инородного тела. Важнейшим звеном патогенеза является последующее образование бактериальных биоплёнок — структурированных сообществ микробных клеток, погружённых в синтезированный ими внеклеточный полимерный матрикс. Эта биоплёнка создаёт физический и биохимический барьер, обеспечивая высокую устойчивость возбудителей как к защитным механизмам макроорганизма, так и к проводимой антимикробной терапии, что определяет персистенцию инфекции и трудности лечения^[2][4].

Точную заболеваемость вентрикулитом определить сложно из-за неоднозначности диагностических критериев, тяжести основного заболевания, возможной контаминации ликвора кожной флорой и наличия катетер-индуцированного плеоцитоза. Согласно результатам многоцентрового исследования из Великобритании, частота инфекций, связанных с наружным вентрикулярным дренажом, варьирует в диапазоне от 3 % до 18 %, что соответствует 4,8—12,7 случаям на 1000 дренаж-дней. Частота вентрикулита, ассоциированного с установкой внутрижелудочковых катетеров, колеблется в широких пределах — от 0 % до 45 %, в зависимости от техники установки катетера и тактики ведения пациента после его имплантации. Инфекционные осложнения при использовании вентрикулоперитонеальных шунтов развиваются в 4—41 % случаев, наиболее типичный диапазон — 4—17 %^[4].

Клиническая картина вентрикулита может варьироваться. Классическими проявлениями являются лихорадка, общемозговая симптоматика (головная боль, нарушение психического статуса, судороги), а также менингеальные знаки, такие как ригидность затылочных мышц и положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Однако при развитии инфекции, связанной с наличием инородных тел (внутрижелудочковых катетеров, шунтов) или после нейрохирургических вмешательств, начало заболевания часто бывает стёртым. В таких случаях лихорадка и выраженные менингеальные симптомы могут отсутствовать, что особенно характерно для пациентов с иммуносупрессией^[5].

Важным диагностическим признаком при шунт-ассоциированных инфекциях являются симптомы дисфункции дренажной системы: проявления внутричерепной гипертензии, локальная болезненность и покраснение кожи по ходу подкожного расположения шунта. У пациентов с вентрикулоперитонеальными шунтами также могут наблюдаться абдоминальные боли и признаки перитонита. В отдельных случаях, особенно у младенцев, заболевание может манифестировать симптомами обструктивной гидроцефалии вследствие воспалительной окклюзии водопровода мозга^[5].

Биохимический анализ ликвора: характерно снижение концентрации глюкозы (ниже 25 мг/дл), повышение концентрации лактата^[4].

Клинический анализ ликвора: характерно повышение концентрации белка, плеоцитоз более 10 клеток/мкл с преобладанием полиморфноядерных нейтрофилов (более 50 %)^[4].

Микробиологическое исследование ликвора: метод позволяет выявить инфекционные возбудители^[5].

Биохимический анализ крови: возможно повышение концентрации С-реактивного белка и прокальцитонина^[2].

Ультразвуковое исследование головного мозга может быть выполнено новорождённым через передний родничок в коронарной и сагиттальной плоскостях. При вентрикулите могут визуализироваться утолщение и повышенная эхогенность эпендимы с неровностью её контура, а также наличие эхогенного осадка в просвете желудочков. Неровность эпендимальной выстилки возникает вследствие слущивания её участков, что приводит к последующей глиальной пролиферации^[4].

При проведении компьютерной томографии выявляются неспецифические изменения. К ним относятся: осадок в зависимых отделах желудочков, визуализируемый как гиперденсная взвесь; гидроцефалия; а также снижение плотности перивентрикулярного белого вещества. Также могут определяться признаки основного патологического процесса (например, менингита с патологическим контрастным усилением пиальной или дуральной/арахноидальной оболочек). После введения контрастного вещества возможно гомогенное усиление эпендимальной выстилки желудочков. Данный феномен может быть связан с нарушением гематоэнцефалического барьера вследствие слущивания эпендимы^[4].

Магнитно-резонансная томография: осадок в желудочках характеризуется сигналом, гиперинтенсивным относительно ликвора на T1-взвешенных изображениях и гипоинтенсивным на T2-взвешенных изображениях; данный признак является наиболее частым и наблюдается вплоть до 94 % случаев вентрикулита. На диффузионно-взвешенных изображениях и картах кажущегося коэффициента диффузии может определяться выраженное ограничение диффузии внутрижелудочкового содержимого, сходное с таковым при абсцессах головного мозга, однако этот признак непостоянен^[4].

Радионуклидная сцинтиграфия головного мозга с технецием-99m полезна для оценки состояния желудочковой системы, так как позволяет выявлять нарушения её функции и циркуляции. При вентрикулите может отмечаться патологическое накопление радиофармпрепарата в области желудочков^[4].

Диагноз вентрикулита устанавливается при наличии по крайней мере одного из двух следующих основных критериев^[2]:

1. Выявление микроорганизма в ликворе методом культурального или другого (не являющегося частью рутинного скрининга) исследования.
2. Наличие у пациента двух из следующих клинических признаков:
   • лихорадка или головная боль (при одновременном присутствии считаются за один признак);
   • менингеальные знаки;
   • признаки поражения черепных нервов (при условии, что вышеперечисленные признаки не объясняются иными причинами).

При этом в обязательном порядке должно присутствовать хотя бы одно из следующих лабораторных или инструментальных подтверждений^[2]:

• плеоцитоз, повышенная концентрация белка или пониженная концентрация глюкозы в ликворе;
• обнаружение микроорганизмов при микроскопии ликвора с окраской по Граму;
• выявление микроорганизмов в крови с помощью культурального или некультурального метода;
• серологическая диагностика, основанная на выявлении специфических IgM или четырёхкратном нарастании титра антител в парных сыворотках.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями^[4][5]:

• первичная лимфома центральной нервной системы;
• субэпендимальное распространение глиобластомы;
• метастазы в головной мозг;
• герминома;
• асептический менингит;
• медикаментозный менингит (чаще всего обусловлены приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов).

К возможным осложнениям относятся^[3][4]:

• бактериемия;
• септический эндокардит;
• гидроцефалия.

Основой терапии вентрикулита является назначение антимикробных препаратов, способных достигать терапевтических концентраций в ликворе. Лечение начинается с эмпирической терапии, выбор которой зависит от возраста пациента и предполагаемого возбудителя. При катетер-ассоциированном вентрикулите стандартная эмпирическая схема обычно включает ванкомицин в комбинации с антисинегнойным β-лактамным антибиотиком. Окончательный выбор конкретного антибиотика основывается на данных in vitro о чувствительности выделенного микроорганизма и его способности проникать через гематоэнцефалический барьер, особенно при наличии воспаления мозговых оболочек. Длительность лечения обычно составляет от 10 до 21 дня и корректируется в зависимости от вида возбудителя, динамики показателей ликвора (глюкоза, белок, клеточный состав) и клинической симптоматики^[4].

В случае резистентности к системной терапии или при инфекциях, вызванных мультирезистентными микроорганизмами, рассматривается вариант внутрижелудочкового (интравентрикулярного) введения антибиотиков. Для этого могут использоваться аминогликозиды, колистин, даптомицин, тигециклин и ванкомицин. Такой путь введения обеспечивает значительно более высокие концентрации препарата в ликворе по сравнению с внутривенным^[4].

При инфекциях, связанных с дренирующими устройствами, рекомендуется удаление всех компонентов инфицированного шунта или наружного вентрикулярного дренажа в комбинации с антимикробной терапией. Это вмешательство способствует быстрому купированию инфекции, поскольку микроорганизмы, образующие биоплёнки на поверхности протезов, часто остаются жизнеспособными даже на фоне лечения. Решение о времени реимплантации устройства принимается индивидуально с учётом общего состояния пациента, вида микроорганизма, тяжести инфекции и показателей ликвора. Также рассматривается эндоскопическая лаваж-санация желудочковой системы физиологическим раствором с добавлением антибиотиков или без них^[4].

Без лечения вентрикулит приводит к развитию тяжёлого неврологического дефицита, гидроцефалии и летальному исходу. Своевременная диагностика и раннее начало терапии являются критически важными для достижения благоприятного клинического результата^[4].

Пациенты нуждаются в длительном наблюдении хирурга и невролога. Объём и частота диспансерных наблюдений определяется индивидуально^[4].

Основные стратегии профилактики вентрикулита направлены на минимизацию ключевых факторов риска инфицирования и включают комплексные меры^[3]:

1. Перипроцедурная антибиотикопрофилактика: короткий курс системных антибиотиков (однократная доза или введение в течение 24-48 часов) во время установки вентрикулоперитонеального шунта или наружного вентрикулярного дренажа считается стандартом профилактики и позволяет снизить частоту инфекций примерно на 50 %. Длительная профилактика на весь период нахождения катетера не рекомендуется из-за риска селекции устойчивой флоры.
2. Катетеры с антимикробным покрытием: использование катетеров, импрегнированных антибиотиками (например, рифампицин с миноциклином или клиндамицином) или ионами серебра, доказано снижает риск колонизации и последующего инфицирования по сравнению с обычными катетерами. Однако большинство доступных покрытий активны преимущественно против грамположительных микроорганизмов.
3. Стандартизированные протоколы профилактики: внедрение строгих письменных протоколов, регламентирующих все этапы шунтирования (установку устройства, уход за ним, забор ликвора и наблюдение), является высокоэффективной мерой профилактики вентрикулита. Ключевые элементы включают соблюдение правил асептики, тщательную гигиену рук, минимизацию манипуляций с системой и удаление дренажа при первой же возможности.
4. Плановое удаление и замена наружного вентрикулярного дренажа: согласно данным исследований, плановая замена дренажа через фиксированные интервалы времени не рекомендуется. Дренаж следует использовать ровно столько, сколько это клинически необходимо, и удалять сразу, когда потребность в нём отпадает.