АссистентНовый вопросИсторияОбласти знаний
Партнёрские проектыСпецпроектыСтать автором
Сменить язык
О РУВИКИ

Болезнь Мак-Ардля

Боле́знь Мак-А́рдля (гликоге́новая бо́лезнь тип V, недоста́точность мы́шечной фосфорила́зы) — это гликогеноз, обусловленный недостаточностью мышечной фосфорилазы, приводящей к накоплению гликогена в мышцах. Тип наследования аутосомно-рецессивный. Причиной болезни являются мутации в гене PYGM[1]. Распространённость болезни Мак-Ардля составляет от 1:100 000 до 1:350 000[2]. Большинство случаев заболевания приходится на первое-второе десятилетие жизни[3]. Клиническая картина характеризуется симптомами, которые возникают в ответ на физическую нагрузку. Основные проявления заболевания: непереносимость физических нагрузок и быстрая утомляемость[2][4], мышечная слабость, боли в мышцах и судороги[1]. Специфическая терапия отсутствует. Основу ведения пациентов составляют немедикаментозные методы лечения и симптоматическая терапия. Прогноз для жизни благоприятный[5].

Общие сведения

История

В 1951 году Брайан МакАрдл впервые описал клинический случай 30-летнего мужчины, у которого с раннего детства наблюдались боли, мышечная слабость и уплотнение мышц, возникающие при сильных физических нагрузках[4]. В 1959 году было установлено, что основным звеном патогенеза является дефицит фермента миофосфорилазы. В 1984 году был идентифицирован ген PYGM, кодирующий миофосфорилазу[3].

Этиология

Болезнь Мак-Ардля обусловлена мутациями в гене PYGM, локализованном на длинном плече 11-й хромосомы (локус 11q13.1). Данный ген кодирует мышечную изоформу гликогенфосфорилазы — миофосфорилазу. Патогенные варианты гена приводят к снижению или полной утрате функциональной активности фермента. Наиболее частые мутации расположены в экзонах 1 и 17, причём половина идентифицированных вариантов представлена миссенс-мутациями. Самой распространённой мутацией является p.Arg50Stop или R50X. В гене PYGM описано 147 патогенных мутаций и 39 полиморфных вариантов. В европейских популяциях преобладают миссенс-мутации, тогда как в целом спектр изменений включает также нонсенс-мутации, инсерции, делеции и сплайсинг. Независимо от типа мутации у большинства пациентов отмечается полное отсутствие ферментативной активности миофосфорилазы. Исключение составляют редкие случаи, когда определённые миссенс-мутации позволяют сохранить частичную ферментативную функцию, что может сопровождаться более благоприятным клиническим течением. Несмотря на значительное разнообразие выявленных патогенных вариантов, чёткая корреляция между генотипом и фенотипом в настоящее время не установлена[3][1].

Патогенез

В основе заболевания лежит наследственный дефицит мышечной фосфорилазы, наследуемый по аутосомно-рецессивному типу, что приводит к нарушению расщепления гликогена до глюкозо-1-фосфата и, как следствие, к патологическому накоплению гликогена в мышечной ткани. Нарушение начального этапа гликогенолиза ограничивает реакции в цикле трикарбоновых кислот, замедляет образование НАДН и снижает его доступность для окислительного фосфорилирования. В результате нарушается выработка АТФ как при анаэробном гликогенолизе, так и за счёт гидролиза фосфокреатина, а также за счёт окислительного фосфорилирования. Недостаточное образование АТФ обусловливает избыточное накопление АДФ во время мышечной нагрузки. Повышенная концентрация АДФ оказывает ингибирующее действие на все АТФ-азы, участвующие в мембранном транспорте ионов. Ингибирование Са²⁺-АТФ-азы снижает активность кальциевого насоса, что клинически проявляется длительным мышечным спазмом. Ингибирование Na⁺/K⁺-АТФ-азы нарушает работу натрий-калиевого насоса, способствуя избыточному выходу калия во внеклеточное пространство и снижению возбудимости сарколеммы, что проявляется патологической мышечной утомляемостью[1][4].

Эпидемиология

Распространённость болезни Мак-Ардля составляет от 1:100 000 до 1:350 000[2]. Большинство случаев заболевания приходится на первое-второе десятилетие жизни[3].

Диагностика

Клиническая картина

Заболевание характеризуется комплексом симптомов, возникающих преимущественно в ответ на физическую нагрузку. Основные проявления:

  • непереносимость физических нагрузок и быстрая утомляемость в первые несколько минут физической нагрузки[2][4];
  • мышечная слабость;
  • боли в мышцах, которые возникают через несколько секунд или минут после начала физической активности;
  • судороги после физических нагрузок;
  • рабдомиолиз;
  • подёргивания мышц;
  • жёсткость мышц в ответ на физические нагрузки;
  • диффузная мышечная гипотония, усиливающаяся при физической нагрузке;
  • атрофия мышц конечностей;
  • снижение или отсутствие сухожильных рефлексов[1].

Мышечная боль и скованность иногда могут приводить к болезненным контрактурам. Все эти симптомы становятся более выраженными вскоре после начала физической активности и проходят после прекращения упражнений[3]. Раньше всего исчезает боль, а слабость, уплотнение и увеличение размера мышц сохраняются в течение нескольких минут или часов, а после сильного физического напряжения — в течение нескольких дней[4].

При объективном осмотре обращает на себя внимание дельта-знак — характерная гипотрофия боковой части трёхглавой мышцы плеча и длинной головки двуглавой мышцы плеча[6]. После перкуссии мышцы выявляется «миотоноподобный» ровик[7].

Феномен «второго дыхания» является характерной особенностью течения заболевания. Он проявляется в заметном улучшении физической работоспособности и выносливости через несколько минут после первоначального периода утомления, как правило, улучшение состояния происходит примерно через 10 минут лёгкой аэробной нагрузки[3]. Данный эффект обусловлен мобилизацией альтернативных источников энергии, прежде всего жирных кислот и циркулирующей в сыворотке крови глюкозы, а также улучшением мышечного кровотока[2].

Помимо классической формы заболевания, возможны разнообразные клинические варианты, существенно различающиеся по степени тяжести и характеру течения. У части пациентов наблюдается малосимптомное течение, проявляющееся лишь быстрой утомляемостью мышц или сниженной выносливостью при отсутствии типичных мышечных судорог и миоглобинурии. У других больных единственным проявлением служит медленно прогрессирующая мышечная слабость, дебютирующая, как правило, в пожилом возрасте. Крайне тяжёлые формы характеризуются манифестацией в неонатальном периоде с быстро нарастающей мышечной слабостью, дыхательной недостаточностью и летальным исходом в течение первых четырёх месяцев жизни[4].

Лабораторные исследования

Инструментальные исследования

  • Электронейромиография — исследование выполняется как на этапе первичной диагностики, так и в процессе динамического наблюдения для своевременного выявления и оценки степени поражения мышечной ткани. Патогномоничным признаком является регистрация электрического «молчания» в момент развития мышечного спазма[7].
  • Магнитно-резонансная томография мышц нижних конечностей — необходимо для визуализации дегенеративных изменений, жирового замещения мышцы, наличия отёка и воспалительных изменений скелетной мускулатуры.
  • Исследование функции внешнего дыхания — для контроля лёгочной функции, которая может быть нарушена вследствие поражения дыхательной мускулатуры[1].
  • Ультразвуковое исследование почек — для определения ультразвуковых признаков нарушения функции почек при выраженной миоглобинурии[1].

Дифференциальная диагностика

Болезнь Мак-Ардля необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

Осложнения

Могут развиться следующие осложнения:

Лечение

Специфическая терапия гликогенозов с поражением скелетной мускулатуры отсутствует, поэтому основу ведения пациентов составляют немедикаментозные методы лечения и симптоматическая терапия[5]. Основой лечения пациентов является коррекция образа жизни, направленная на профилактику кризов рабдомиолиза. Таким пациентам рекомендуют регулярные аэробные упражнения средней интенсивности — 20—40 минут 3—5 раз в неделю на уровне 60—70 % от максимальной аэробной нагрузки, которые безопасны и способствуют улучшению функционального состояния пациентов[7]. Высокоуглеводная диета, а также приём сахарозы непосредственно перед тренировкой значительно улучшают переносимость нагрузок. При этом диета должна быть направлена на контроль уровня триглицеридов. В качестве медикаментозной поддержки назначают витамины группы B[1][9].

Прогноз

Прогноз благоприятный при малоподвижном образе жизни[5].

Диспансерное наблюдение

Индивидуально.

Профилактика

Специфическая профилактика не разработана. Основным направлением профилактики рождения ребёнка с наследственной патологией является медико-генетическое консультирование пар с отягощённым семейным анамнезом по гликогеновой болезни, планирующих беременность. Обследование на носительство семейных патогенных вариантов в генах, ответственных за развитие заболевания, позволяет принять решение о проведении преимплантационной или пренатальной диагностики. Гликогенозы наследуются преимущественно по аутосомно-рецессивному типу, поэтому при наличии в семье ребёнка с данной патологией вероятность повторного рождения больного составляет 25 %. Возможно проведение преимплантационной диагностики с поиском патогенных вариантов в клетках эмбриона либо пренатальной диагностики (аспирация ворсин хориона на 10—14 неделе или амниоцентез на 16—20 неделе) с исследованием клеток хориона или околоплодных вод[1]. После подтверждения диагноза пациент должен быть направлен на консультацию к врачу-генетику. Ежегодный мониторинг включает плановые медицинские осмотры и контроль питания. В связи с риском развития рабдомиолиза как жизнеугрожающего состояния пациентам необходимо ограничивать или адаптировать физическую активность, избегая упражнений на силу хвата, поднятия тяжестей, командных игр с мячом, бега, чрезмерных прыжков, интенсивного плавания и езды на велосипеде[3].

Примечания

  1. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Баранов А. А., Вашакмадзе Н. Д., Вишнева Е. А., и др. Современные клинические рекомендации по ведению пациентов с гликогеновой болезнью // Педиатрическая фармакология. — 2024. — Т. 21, № 3. — С. 263—288. — doi:10.15690/pf.v21i3.2765.
  2. ↑ 1 2 3 4 5 Sara Pereira, Paula Cerqueira, Sabina Azevedo, Marta Pereira, Selmira Faraldo. McArdle Disease: A Diagnostic Challenge Due to Nonspecific Clinical Manifestations // Cureus. — 2024-12-19. — ISSN 2168-8184. — doi:10.7759/cureus.76010.
  3. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lam J. R., Anastasopoulou C., Khattak Z. E., et al. McArdle Disease (Glycogen Storage Disease Type 5) (англ.). StatPearls. StatPearls (22 января 2025). Дата обращения: 12 марта 2026.
  4. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Казаков В. М., Руденко Д. И., Стучевская Т. Р., Колынин В. О. Метаболические миопатии: обзор клинико-морфологических и генетических особенностей, способов диагностики и лечения отдельных форм // Неврологический журнал. — 2018. — Т. 23, № 2. — С. 52—62.
  5. ↑ 1 2 3 Маркданте К., Клигман Р. Основы педиатрии по Нельсону / пер. с англ. Е. В. Кокаревой. — 8-е изд. — Москва: Эксмо, 2021. — 848 с. — ISBN 978-5-04-099031-3.
  6. ↑ 1 2 Помарино Д., Емелина А. А., Трен Й. Р., Ростази К. Ходьба на носках у гетерозиготных носителей болезни Мак-Ардла // Лечащий врач. — 2022. — № 5—6. — С. 57—59.
  7. ↑ 1 2 3 Сидорова Ю.К., Лебедев И.А., Кулагина Н.К., и др. Метаболическая миопатия: клинический случай болезни Мак-Ардля // Уральский медицинский журнал. — 2020. — № №10 (193). — С. 17—23.
  8. ↑ Союз педиатров России, Ассоциация медицинских генетиков, Общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов, Научное общество гастроэнтерологов России. Проект клинических рекомендаций "Болезни накопления гликогена (Гликогеновая болезнь)". Союз педиатров России. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Дата обращения: 12 марта 2026.
  9. ↑ 1 2 Maiar Elghobashy, Ute Pohl, James Bateman. Late Presentation of McArdle’s Disease Mimicking Polymyalgia Rheumatica: A Case Report and Review of the Literature // Case Reports in Rheumatology. — 2025-01. — Т. 2025, вып. 1. — ISSN 2090-6897 2090-6889, 2090-6897. — doi:10.1155/crrh/8148736.

Категории