Травмы живота и органов брюшной полости

Брюшная полость может повреждаться при разных обстоятельствах^[2], существуют разные типы травм. Повреждение может быть ограничено только брюшной полостью или сочетаться с другими травмами.

Классификация абдоминальных травм по области повреждения

• Абдоминальная стенка
• Плотный орган (печень, селезёнка, поджелудочная железа, почки)
• Полый орган (желудок, тонкая кишка, толстая кишка, мочеточники, мочевой пузырь)
• Сосудистая сеть

Классификация абдоминальных травм по механизму повреждения

• Тупая
• Проникающая

Тупая травма может быть результатом удара (например, удар ногой), столкновения с каким-либо объектом (например, падение на руль самоката), падения с высоты, автомобильной аварии. Чаще всего повреждается селезёнка, печень и полые органы (как правило, страдает тонкая кишка).

Проникающие ранения могут проникать в брюшину или не проникать. Колотые раны с меньшей вероятностью повреждают интраабдоминальные структуры, чем огнестрельные ранения. При любом из таких ранений может быть повреждена любая структура. Проникающая травма грудной клетки ниже четвёртого межрёберного промежутка (или линии соска) также может расцениваться как потенциальное ранение брюшной полости, поскольку во время дыхательного цикла органы брюшной полости перемещаются в грудную клетку.

Классификация абдоминальных травм по тяжести повреждения органа

Шкалы оценки травм разработаны для классификации тяжести повреждения органа от 1 (минимальная) до 5 или 6 (массивная) степени; показатель смертности и необходимость хирургического вмешательства повышаются с увеличением степени повреждения.

Виды травм живота встречаются в следующем формах^[3]:

• Закрытая травма живота составляет — 85 % травм живота;
• Открытая травма живота — 15 % травм живота.

Наиболее распространены повреждения селезёнки и печени. Далее по распространённости идут повреждения почек, кишечника, поджелудочной железы. При множественных повреждениях могут охватываться тазовые кости и органы (мочевой пузырь, мочеточник, подвздошные сосуды).

Характерной чертой современных травматических повреждений органов брюшной полости являются множественность и тяжесть повреждений, сопровождающихся грубыми нарушениями гемостаза и расстройствами жизненно-важных функций организма, что обуславливают частоту послеоперационных осложнений 25-50 % и высокую летальность 15-40 %^[4].

• Боль
• Вздутие
• Симптом раздражения брюшины (отсутствие или значительное уменьшение кишечного шума, болезненность при внезапном ослаблении давления)
• Экхимоз
• Кровь в моче, стуле, назогастральном аспирате
• Необъяснимая гипотензия или другие признаки гиповолемического шока

Ни один из признаков не является показателем и острое кровотечение в брюшной полости может первоначально не проявляться в болезненных ощущениях. Необъяснимая гипотензия (См. особенности гипотензии при кровопотери и основные показатели состояния организма ребёнка в статье Травма) или шок указывают на необходимость обследования на предмет наличия кровотечения в брюшной полости. Травмы брюшной полости могут вести к значительной кровопотере. (Патофизиология шока при геморрагическом шоке отражена в статьях Травма и Шок). Селезёнка и печень являются высоко васкуляризированными органами и кровоточивыми при повреждениях. Даже накопление подкапсулярных гематом без перфорации может привести к значительному падению гематокрита. Также следует учитывать, что значительные объёмы крови могут накапливаться в чашевидной полости и ретроперитонеальном пространстве в силу их близости к брюшной полости.

Тупая травма как правило является повреждением цельных не полых органов брюшной полости (например, селезёнка и печень, а не тонкая кишка). Это объясняется несколькими причинами. Во-первых грудная клетка ребёнка более эластична поэтому уменьшается вероятность переломов рёбер и следовательно повреждение ими внутренних органов. Во-вторых, у детей менее развита брюшная мускулатура и меньше жировой ткани, а органы относительно пропорций тела больше по размеру, чем у взрослых. Поэтому тупой удар легче передаётся к цельным органам. В-третьих, у детей диафрагма ориентирована более горизонтально, а селезёнка и печень лежат ближе к передней нижней части брюшной полости.

Повреждения полых органов пищеварительного тракта, таких как желудок и кишечник составляет 5-15 % повреждений от тупых травм. Существует три механизма повреждения полых органов пищеварительного тракта: сдавливание между внешней стенкой брюшной полости и позвоночником; отрыв при фиксации брыжейки, при продолжающемся движении кишечной петли; лопанье, когда наполненный воздухом или жидким содержимым участок кишечника закрыт с обеих сторон и на него осуществляется воздействие. Перитонит развивается через 6-48 часов после фекального разбрызгивания или деваскуляризации. Сложности с обнаружением повреждений полых органов пищеварительного тракта, отсрочка в их проявлении обуславливает необходимость периодического обследования после получения травмы.

Повреждения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы также сложно диагностировать. Разлив жёлчи и ферментов могут повлечь аутолиз поджелудочной железы и сепсис.

Тупая или проникающая травма интраабдоминальных структур (проникающих в брюшную полость) может также стать причиной повреждения позвоночника, рёбер, таза. При выраженной брадикардии врач оценивает потенциальные повреждения других частей тела, включая грудную аорту.

Патофизиология травмы живота

Тупая травма может явиться как причиной только гематомы органа или стенки полого органа, так и может привести к разрыву интраабдоминальных структур.

При разрывах сразу начинается кровотечение. Кровотечения вследствие незначительного повреждения органа и минимального разрыва сосудов обычно выражены слабо с минимальными физиологическими последствиями. Более серьёзные повреждения сопровождаются сильным кровотечением, в этом случае развивается шок, ацидоз и коагулопатия. Больному требуется срочное хирургическое вмешательство. Кровотечение может быть внутренним. Внутреннее кровотечение может быть интраперитонеальным или ретроперитонеальным. (В брюшной полости интраперитонеально лежат желудок, селезёнка, печень, жёлчный пузырь, тонкий кишечник, яичники, и большая часть толстой кишки. Позади брюшной полости — ретроперитонеально — лежат почки, надпочечники, поджелудочная железа и часть толстой кишки.) При разрывах полых органов содержимое желудка, кишечника или мочевого пузыря попадает в перитонеальную полость, что приводит к перитониту.

Поздние осложнения абдоминальной травмы:

• Разрыв гематомы
• Интраабдоминальный абсцесс
• Непроходимость кишечника или илеус
• Истекание жёлчи и/или билома
• Абдоминальный компартмент-синдром
• Абсцесс, непроходимость кишечника, абдоминальный компартмент-синдром и поздняя послеоперационная грыжа могут быть осложнениями лечения.

Гематомы обычно проходят самостоятельно в период от нескольких дней до нескольких месяцев. Гематомы селезёнки и печени могут разорваться в первые несколько дней после травмы (иногда это происходит спустя месяцы), и это может привести к развитию позднего кровотечения. Не исключена перфорация стенки кишечника в области гематомы, как правило, это происходит в течение 48-72 часов после травмы, и из-за того, что содержимое кишечника вытекает в брюшную полость, развивается перитонит. Описаны случаи развития кишечной непроходимости из-за гематомы после тупой травмы.

Особое место среди абдоминальных травм занимают абсцессы после диагностической лапаротомии.

В редких случаях поздним осложнением абдоминальной травмы может стать непроходимость кишечника, которая развивается из-за гематомы стенки или спаек, вызванных разрывами серозной оболочки или брыжейки. Нередко непроходимость кишечника является осложнением диагностической лапаротомии.

Истечение жёлчи или билома (доброкачественное скопление жёлчи за пределами жёлчного пузыря и жёлчных протоков) является редким осложнением повреждений печени, повреждения жёлчных протоков случаются ещё реже. Истекание жёлчи может сопровождаться болями и привести к системной воспалительной реакции и гипербилирубинемии.

При абдоминальном компартмент-синдроме происходит истечение капиллярной крови из сосудов брыжейки и кишечника (например, в результате шока, длительного хирургического вмешательства на брюшной полости), в этом случае развивается отёк тканей брюшной полости. А это, в свою очередь, вызывает боль, ишемию и дисфункцию органов. Могут быть поражены такие органы:

• Почки (развивается почечная недостаточность)
• Лёгкие (повышенное абдоминальное давление может привести к нарушению дыхательной функции, став причиной гипоксемии и гиперкапнии)
• Сердечно-сосудистая система (может привести к артериальной гипотензии)
• Центральная нервная система (повышается внутричерепное давление)

Симптоматика травм живота

• Боль в животе
• Вздутие живота
• Головокружение
• Нарушение сознания
• Слабость
• Бледность кожных покровов

Боль в животе — первый симптом, но он может быть выражен несильно. При повреждениях селезёнки боль иногда иррадиирует в левое плечо. При перфорации тонкой кишки боль изначально слабая, но постоянно нарастает в течение нескольких часов. У больных с повреждениями почек может развиться гематурия (кровь в моче).

Специфические признаки зависят от конкретного вида травмы:

• Резаные раны сопровождаются обширным наружным кровотечением из-за повреждения многочисленных сосудов, в тяжёлых случаях — выпадением внутренних органов;
• Колотые раны отличаются тонким раневым каналом и слабо кровоточат, но очень опасны, так как чаще всего они глубокие и затрагивают внутренние органы;
• Рубленые раны сопровождаются обильным кровотечением и обширным повреждением мягких тканей;
• Ушибы брюшной стенки проявляются локальной отёчностью в области повреждения, иногда — кровоизлияниями и ссадинами;
• Разрыв мышц и фасций брюшной стенки характеризуется сильной болью, иногда — кишечной непроходимостью из-за рефлекторного пареза кишечника;
• Разрыв тонкой кишки проявляется острой болью, которая разливается по животу, напряжением мышц брюшной стенки, рвотой и учащённым пульсом;
• Разрыв толстой кишки проявляется теми же симптомами, что и повреждение тонкого кишечника, может вызвать шоковое состояние;
• Повреждение печени провоцирует обширное внутреннее кровотечение, часто — потерю сознания;
• Повреждение селезёнки может проявиться сразу или через несколько дней после травмы и привести к обильному кровотечению.

При проникающих ранениях врач осматривает не только живот, но и спину, ягодицы, промежность, боковые отделы живота и нижний отдел грудной клетки, особенно, если речь идёт об огнестрельном оружии или взрывных устройствах, поскольку не все проникающие ранения брюшной полости возникают в результате повреждения стенки брюшной полости. Входное отверстие раневого канала может располагаться на спине, ягодицах, боковых отделах живота, промежности и в нижнем отделе грудной клетки. Часто повреждения кожи очень незначительные и сопровождаются минимальным кровотечением, при этом раны бывают глубокими и сложными.

У пациентов с абдоминальной травмой проводят всестороннее обследование и начинают реанимационные мероприятия. Хотя многие внутрибрюшные повреждения заживают без специфического лечения, основной задачей врача является выявление повреждений, требующих хирургического вмешательства.

Некоторые больные, как правило это пациенты с изолированной тупой травмой брюшной полости, относятся к группе очень низкого риска и могут быть выписаны, либо их осматривают и не проводят никаких исследований, кроме визуального определения наличия крови в моче. Для таких больных типичны ненарушенное сознание, отсутствие болезненности при пальпации и перитонеальных признаков. Пациентов с изолированными колотыми ранами передней брюшной стенки без пенетрации фасции также можно наблюдать короткое время и выписывать.

* Методы визуализации (УЗИ, КТ, МРТ);

* Процедуры (обследование раны, диагностический перитонеальный лаваж).

Кроме того, пациентам следует выполнить рентген грудной клетки, чтобы определить наличие воздуха под диафрагмой (что указывает на перфорацию полого органа) и поднятие одного из её куполов (что предполагает рызрыв диафрагмы). Рентген костей таза выполняется больным с болезненностью в этой области, а также при ненадёжных результатах клинического обследования.

Лабораторные исследования вторичны. Как правило, выполняется анализ мочи на гематурию, а больным с очевидными серьёзными повреждениями — клинический анализ крови на гематокрит. Необходимо провести типирование и скрининг на случай, если потребуется переливание крови. Подсчёт уровня лактата в сыворотке крови или дефицита оснований (по результатам анализа газов крови) необходим для идентификации скрытого шока.

При огнестрельных ранениях, как правило, выполняют диагностическую лапаротомию, за исключением случаев, когда ранение касательное и артериальная гипотензия отсутствует.

Целевым ультразвуковым обследованием при тупой травме живота является исследование FAST. Оно выполняется во время проведения первичной оценки состояния пациента. С помощью FAST получают изображение перикарда, правого и левого верхних квадрантов живота и полости таза, основная задача обследования — найти патологическое скопление жидкости в перикарде или брюшной полости. При расширенном обследовании FAST (Е-FAST) получают ещё изображение грудной клетки с целью выявления пневмоторакса. У пациентов с ожирением УЗИ ограничено в использовании.

Выбор между УЗИ и КТ основан на состоянии пациента^[5]. Если больному показана КТ другой области (например, шейный отдел позвоночника, таз), можно выполнить и КТ брюшной полости. Некоторые врачи выполняют ФУОТ-сканирование во время реанимационных мероприятий и переходят к лапаротомии, если выявляют большие объёмы свободной жидкости. При наличии каких-либо сомнений назначают КТ брюшной полости после стабилизации состояния пациента.

Если в течение нескольких дней после травмы у больных внезапно усиливаются абдоминальные боли, следует заподозрить разрыв гематомы плотного органа или позднюю перфорацию полого органа. В таких случаях обычно назначают УЗИ или КТ с последующим хирургическим вмешательством.

Пациентам, которые были в состоянии геморрагического шока, проводят реанимационные мероприятия, пока не будет достигнута остановка кровотечения. Гемадинамически нестабильным пациентам выполняют диагностическую лапаратомию. Ведение большинства пациентов включает наблюдение, ангиографическую эмболизацию и, реже, хирургическое вмешательство. При консервативном лечении, как правило, профилактически антибиотики не назначают.

В период наблюдения больных осматривают несколько раз в сутки и делают общий анализ крови каждые 4-6 часов. При оценке состояния стараются идентифицировать непрекрающееся кровотечение и перитонит. При перитоните выполняется дополнительный диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ), КТ, а в некоторых случаях диагностическая лапаротомия. (Диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ) является золотым стандартом при оценке тупой абдоминальной травмы. Он нацелен на выявление свободной крови в брюшной полости.)

Стабильных больных обычно переводят в профильное отделение через 12-48 часов, в зависимости от тяжести травмы живота. Назначается диета и начинается активизация. Обычно больных выписывают через 2-3 суток. Рекомендуется ограничить активность минимум на 6-8 недель. Больные с травмами высокой степени тяжести подвержены высокому риску развития посттравматических осложнений, и им необходимы повторные исследования.

В виду опасности травм и высокой смертности, диагностика и лечение должны производиться одновременно.

Гиповолемический шок — главное осложнение травм органов брюшной полости, на которое необходимо обратить внимание. Это объясняется тем, что наиболее распространённая причина смерти от своевременно невыявленных причин при травмах брюшной полости — кровопотеря. Первые предпринимаемые меры — обеспечение проходимости дыхательных путей и качества дыхания, следующие действия — обеспечение сосудистого доступа и инфузионная терапия (См. Шок). Необходимо проверять гематокриты и гемоглобины, чтобы можно было оценивать кровопотерю. Основные показатели состояния организма должны контролироваться часто. Необходимо проводить агрессивное лечение ортостатического падения кровяного давления и супинированной гипотензии. Если гиподинамическая стабилизация не наступает после сосудистого доступа и реанимационных действий растворами (болюс См. Шок) травматолог должен провести диагностическую лапаротомию.

Одной из специфических мер при лечении травм органов брюшной полости — ранняя декомпрессия желудка при помощи назогастральный и орогастральный трубки чтобы предупредить дыхательную недостаточность и декомпрессия мочевого пузыря при помощи мочевого катетера. Перед применением мочевого катетера необходимо убедится в отсутствии уретральной или мочеполовой травмы, по наличию крови в моче.

Появление грыжи требует хирургического вмешательства.

Большинству пациентов проводят одну процедуру, во время которой останавливают кровотечение и восстанавливают повреждения.

При этом у больных, которым было проведено хирургическое вмешательство, высока вероятность развития высоколетальной комбинации ацидоза, коагулопатии и гипотермии с последующей полиорганной дисфункцией. В таких случаях летальность можно снизить, если значительно сократить время проведения первого вмешательства. Это так называемая хирургическая тактика контроля повреждений. Врач останавливает кровотечение и кишечное обсеменение без окончательного восстановления — с временным закрытием брюшной полости. Затем пациенты стабилизируются в отделении интенсивной терапии, а когда физиологические функции приходят в норму, проводят окончательную восстановительную операцию, обычно, в течение 24 часов. При этом пациенты, которым требуются манипуляции «контроля повреждений», являются наиболее тяжело ранеными, смертность в этой когорте остаётся высокой, а последующие внутрибрюшные осложнения развиваются довольно часто.

Иногда непрекращающееся кровотечение можно остановить без хирургического вмешательства. С этой целью используют чрескожную ангиографию (ангиографическая эмболизация). Как правило, ангиографическую эмболизацию не проводят пациентам с нестабильным состоянием. Однако, учитывая, что в настоящее время увеличивается доступность гибридных операционных, (операционная с возможностями ангиографического вмешательства), даже нестабильные пациенты уже могут быть подвергнуты ангиографии и оперативному вмешательству в быстрой последовательности.