Стеноз слёзной точки

• Первичный (врождённый)
• Вторичный (приобретённый)

По связи с заболеваниями век или слёзных протоков

• Изолированный
• Сочетанный^[4]

По форме слёзной точки

• Мембранозный
• Щелевидный
• Подковообразный
• Точечный^[5]

Описано более 40 факторов, способствующих стенозу:

• хронические блефариты и конъюнктивиты и острые воспаления, вызванные хламидиями, вирусом простого герпеса, актиномицетами и вирусом папилломы человека^[2], SARS-CoV-2^[6];
• аллергический конъюнктивит, глазной рубцующий пемфигоид, эктропион;
• травмы, термические и химические ожоги;
• хроническое раздражение химикатами;
• системные заболевания: саркоидоз, энтеропатический акродерматит, поздняя кожная порфирия, синдром Стивенса — Джонсона, синдром Лайелла^[4][2];
• лекарственные препараты: глазные капли, содержащие консервант бензалкония хлорид, аналоги простагландинов, β-блокаторы, пилокарпин, дорзоламид, фенилэфрин, адреналин, глюкокортикоиды, моксифлоксацин, хлорамфеникол, тобрамицин, индометацин, тропикамид, нафазолин^[2]; приём доцетаксела, паклитаксела, 5-фторурацила, капецитабина, митомицина C, радиоактивного йода^[7].

Большинство случаев связаны с возрастными изменениями век и хроническими блефароконъюнктивитами^[8][9]. В 21 % случаев причину установить не удаётся^[4].

В результате хронического воспаления активируются макрофаги и лимфоциты. Они выделяют интерлейкин-1, интерлейкин-4, фактор некроза опухоли-α, фактор роста фибробластов, трансформирующий фактор роста-β. Это стимулирует пролиферацию фибробластов. Фибробласты начинают усиленно синтезировать коллагеновые волокна. Одновременно снижается активность матриксных металлопротеиназ, поэтому коллагеновые волокна медленнее разрушаются и накапливаются в тканях, приводя к рубцеванию. В ходе гистологических исследований установлено, что примерно у 80 % пациентов в тканях удалённых слёзных канальцев присутствовали признаки активного воспаления или его последствия (фиброз эпителия или субэпителиального слоя, укорочение микроворсинок ресничного эпителия, плоскоклеточная метаплазия эпителия). В ходе иммуногистохимических исследований выявлена инфильтрация тканей T-лимфоцитами, что говорит о хроническом воспалении. Весомый вклад вносят возрастные изменения тканей: снижается регенеративная способность, соединительнотканные волокна теряют эластичность, развивается атония мышечных волокон. От этого нарушается положение век, а отверстия слёзных точек вытягиваются и сужаются^[4].

Распространённость оценивается в 54,3 %, но не все пациенты со стенозом предъявляют жалобы^[1]. Стеноз развивается в возрасте 39-90 лет (средний возраст 61-69 лет). Чаще страдают женщины. Сужение нижней слёзной точки, встречается чаще, чем сужение верхней слёзной точки. В 8,5 % случаев всех нарушений проходимости стеноз слёзных точек сочетается с сужением носослёзного протока, в 50 % — с поражением слёзных канальцев^[2].

Больных беспокоят слезотечение и слезостояние^[8]. Уменьшенный диаметр слёзной точки виден невооружённым глазом, однако в ходе биомикроскопии за щелевой лампой можно детальнее рассмотреть внутренний угол глаза, измерить диаметр слёзной точки и высоту слёзного мениска (норма 0,19—0,49 мм). При необходимости слёзную точку зондируют зондами Зихеля разного диаметра, чтобы исключить патологию слёзных канальцев и дистального отдела слезоотводящих путей^[4]. Выполняют тест Ширмера, чтобы исключить гиперфункцию слёзной железы^[8].

Критерии постановки диагноза:

• диаметр слёзных точек при биомикроскопии менее 0,2-0,3 мм или невозможность зондирования слёзной точки канюлей 26G без предварительного расширения;
• нормальная или пониженная слезопродукция^[4].

• Сухой кератоконъюнктивит
• Непроходимость слёзного канальца
• Непроходимость носослёзного протока
• Врождённая глаукома
• Эктропион^[3][11]

• Фиброз слёзных канальцев (46 % случаев)
• Рецидив стеноза^[3]

Благоприятный. Медикаментозное лечение эффективно в 70 % случаев, установка окклюдера — в 87 %. В зависимости от вида пунктопластики анатомический успех варьирует в пределах 80-94 %, функциональный — в пределах 66-92 %^[4].

Срок и частоту наблюдения устанавливает офтальмолог в зависимости от выраженности симптомов. Каналикулярный стент удаляют через 2-4 месяца^[11].

Лечение хронических воспалительных заболеваний век и конъюнктивы, защита глаз от травм и ожогов. Для профилактики рецидивов используют технику прямоугольной трёхразрезной пунктопластики. Для профилактики фиброза канальцев пунктопластику дополняют установкой каналикулярного стента^[3][13].