Пресенильный психоз

Понятие «presenile psychosis» было зафиксировано в психиатрической литературе середины XX века, когда П. Полатин (англ. P. Polatin) опубликовал статью «Presenile psychosis; report of two cases with brain biopsy studies»^[3]. В этой статье и других ранних работах прослеживается акцент на психозе в сравнительно молодом возрасте, возникающем на фоне когнитивного ухудшения и часто ошибочно диагностируемом как первичное психотическое расстройство.

Под «пресенильной» (лат. prae — до, senilis — старческий) обычно подразумевается начало болезни до достижения человеком 65-летнего возраста^[4].

Важно отметить, что пресенильный психоз не является однородной нозологической единицей: он может выступать как проявление ранней формы деменции, поражения лобно-височных долей, наследственных заболеваний с психотическими компонентами или органических патологий мозга.

Сведения о распространённости пресенильного психоза не отличаются точностью. Однако известно, что деменция, развившаяся до 65 лет, встречается довольно часто: в обзоре «Presenile dementia syndromes: an update on taxonomy» отмечается, что главные дегенеративные деменции, начинающиеся в пресенильном возрасте, включают ранний вариант болезни Альцгеймера, фронтотемпоральную деменцию и деменцию с Леви-телами^[5].

В таких случаях психотические симптомы — галлюцинации, бред — могут быть ранними проявлениями и значительно усложнять диагностику. Например, в обзоре «Presenilin Gene Mutation-associated Psychosis» отмечено, что мутации гена PSEN1/PSEN2, связанные с ранним началом болезни Альцгеймера, в 33 % случаев сопровождались психотическими симптомами в самом начале заболевания^[6].

• В руководстве по психиатрии (ординатурная программа РФ) упоминаются инволюционные психозы (инволюционная депрессия, инволюционный параноид) как психозы пресенильного и сенильного возраста^[7].

Этиология пресенильного психоза многофакторна. Среди наиболее важных механизмов и причин можно выделить:

• раннее начало дегенеративных заболеваний мозга (например, ранней болезни Альцгеймера, фронтотемпоральной деменции)^[5];
• органические поражения мозга (черепно-мозговые травмы, сосудистые нарушения, инфекции, токсическое воздействие) — как отмечено в статье «Klinisch-pathologische aspecten van praeseniele»^[12];
• наследственные генетические мутации, в частности PSEN1 и PSEN2, приводящие к раннему началу нейродегенерации и проявлениям психоза^[6]. Механизм психоза в этих случаях связывается с органическим повреждением нейрональных структур (например, височно-лобных долей, гиппокампа, базальных ядер), что нарушает регуляцию познания, восприятия и мышления, в том числе способность отличать реальность от фантазии.

Пресенильный психоз может проявляться такими симптомами как:

• галлюцинации (чаще визуальные, но возможны слуховые) и бредовые идеи, включая параноидальные убеждения;
• нарушение мышления и восприятия: расстройство ассоциаций, дезорганизованная речь;
• ухудшение когнитивных способностей: память, внимание и исполнительные функции ослабевают. В случае работы с мутациями PSEN, галлюцинации были наиболее распространённым психотическим симптомом^[6].

Нередко врачи ставят ошибочный диагноз: сначала пациенту могут диагностировать шизофрению или другое психотическое расстройство, а затем появляются явные признаки деменции. Так, в исследовании «Frontotemporal dementia presenting as schizophrenia-like psychosis in young people» показано, что пациенты с ранней фронтотемпоральной деменцией, которым не было и сорока лет, могли получить диагноз шизофрения, но впоследствии выяснялось, что это было ошибочное заключение^[13];

Прогрессирование заболевания: несмотря на наличие психотических симптомов, заболевание обычно развивается постепенно, приводя к выраженной деменции. Однако на начальных этапах именно психотические проявления могут быть более выраженными^[13].

Современные исследования всё чаще связывают психотические симптомы при ранних формах нейродегенерации с конкретными патологиями белков и их распределением в мозге. В нескольких работах показано, что у пациентов с деменцией и психозом наблюдается повышенная нагрузка тау-патологии в фронтотемпоральных и окципитальных областях; это коррелирует с более быстрым клиническим прогрессированием и выраженностью психотических проявлений. Такие данные позволяют рассматривать психоз не просто как «психиатрический» симптом, но как маркёр конкретных нейропатологических процессов^[14].

Функциональная и структурная нейровизуализация показала, что у пациентов с психозом при ранней деменции часто выявляются дефекты в височной области, префронтальной коре, отвечающих за мониторинг и обработку сенсорной информации. ПЭТ-сканирование с использованием фтордезоксиглюкозы и амилоид/тау-сканирование помогают отличать психозы органической природы (например, ранний альцгеймеровский процесс или деменцию с тельцами Леви) от первичных психотических расстройств^[15].

В процессе обследования пациентов, у которых психоз начался в раннем возрасте, рекомендуется использовать продвинутое нейровизуализационное обследование (МРТ высокого разрешения, при необходимости ПЭТ-сканирование с использованием фтордезоксиглюкозы) и анализ цереброспинальной жидкости (CSF), поскольку положительные биомаркеры могут указывать на нейродегенеративную причину психоза^[15].

1. Широкий диагностический алгоритм. При психозе у пациентов молодого/среднего возраста (до 65 лет) обязательно нужно исключать органические причины: детальный неврологический и психиатрический анамнез, нейровизуализация (МРТ), нейрокогнитивное тестирование; при подозрении — CSF-биомаркеры и ПЭТ^[15].
2. Генетическое консультирование. Если в семейном анамнезе есть ранняя деменция или при наличии сопровождающих признаков EOAD (англ. Early-Onset Alzheimer's Disease — Болезнь Альцгеймера с ранним началом), FTD (англ. Frontotemporal Dementia — Фронтотемпоральная деменция / Лобно-височная деменция) — рассматривать генетические тесты (PSEN1/PSEN2, APP, C9orf72)^[23].
3. Осторожный медикаментозный подход. Антипсихотики — их назначение должно сопровождаться мониторингом и планом ревакцинации/снижения. Учитывать риск повышения смертности и сосудистых осложнений^[24].
4. Использование биомаркёров для стратификации и прогнозирования. Наличие повышенного CSF-tau или положительного tau-PET ассоциируется с повышенной вероятностью прогрессирования и может влиять на выбор терапии и планирование ухода^[14].

При подозрении на пресенильный психоз важно исключить:

• первичные психотические расстройства (ши­зофрения, шизоаффективные расстройства);
• вторичные психозы (токсические, метаболические, лекарственные);
• классические формы деменции с поздним началом (60-65+ лет) без выраженного психоза;
• другие органические заболевания (опухоли, инфекции, сосудистая деменция) — при необходимости проводят нейровизуализацию и лабораторное обследование^[25][26]. В первую очередь рассматривается возраст, в котором проявились симптомы (до 65 лет), а также наличие случаев нейродегенеративных заболеваний или психозов в семейном анамнезе. Учитывается скорость развития симптомов и их сочетание с когнитивными нарушениями^[25][26].

Диагностический подход включает:

• подробный анамнез: возраст, в котором проявилось заболевание, семейный анамнез, динамика симптомов, наличие психотических и когнитивных проявлений;
• психиатрическое обследование: выявление галлюцинаций, бредовых идей, мышления, настроения;
• нейропсихологическое тестирование: оценка памяти, внимания, исполнительной функции, речи;
• инструментальные методы: МР-томография, ПЭТ/ПЭТ-МРТ, электроэнцефалография — для выявления структурных и функциональных изменений мозга;
• генетическое тестирование — может быть рекомендовано при подозрении на раннюю нейродегенерацию, особенно при семейном анамнезе (например, мутации PSEN1/PSEN2). Необходимо учитывать, что у людей молодого и среднего возраста, страдающих от снижения когнитивных функций, могут проявляться психотические симптомы, что может указывать на пресенильный синдром, а не на шизофрению^[27][28][29].

Лечение пресенильного психоза комплексное и включает:

• антипсихотическую терапию — для контроля галлюцинаций и бредовых идей;
• трансформированную нейропротективную и симптоматическую терапию нейродегенерации — в зависимости от выявленной патологии (например, лечение ранней болезни Альцгеймера, фронтотемпоральной деменции);
• поддерживающую терапию: когнитивная реабилитация, психотерапия, поддержка семьи;
• мониторинг и коррекция сопутствующих состояний (депрессия, тревога, поведенческие нарушения);
• при необходимости — участие в клинических исследованиях, особенно при выраженных генетических или нейродегенеративных компонентах. Важно подчеркнуть, что результативность терапии может быть не такой высокой, как в случае «чистых» психотических расстройств, из-за органического характера заболевания и его прогрессирования^{[30][31][32][33][34]}.

Прогноз при пресенильном психозе зависит от нескольких факторов: возраста, в котором началось заболевание, выявленной патологии, скорости прогрессирования и ответа на лечение. В связи с органическим характером, часто наблюдается постепенное ухудшение когнитивных функций и усиление психотических и поведенческих нарушений. Тем не менее ранняя диагностика и надлежащее лечение могут улучшить качество жизни, отсрочить прогрессирование^{[35][36][37][38]}.

Пресенильный психоз — серьёзный клинический синдром, находящийся на пересечении психиатрии, неврологии и генетики. Он требует внимательного диагностического подхода, поскольку часто маскируется под первичные психотические расстройства у сравнительно молодых пациентов. Учитывая наследственные формы нейродегенерации и органический характер многих случаев, лечение должно быть комплексным и междисциплинарным. Повышение осведомлённости специалистов об этой форме психоза помогает сделать своевременную диагностику, оптимизировать процесс лечения и повысить качество обслуживания пациентов^[39][40][41].