Прерывистое взрывное расстройство

Это расстройство включено в пятое издание диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5) в категорию «Деструктивные, импульсивно-контролируемые и поведенческие расстройства». Само по себе это расстройство нелегко охарактеризовать, и оно часто сочетается с другими расстройствами настроения, особенно с биполярным расстройством^[4]. Люди с диагнозом ИВР сообщают, что их вспышки были кратковременными(продолжались менее часа), с различными телесными симптомами (потливость, заикание, стеснение в груди, подёргивание, учащённое сердцебиение), о которых сообщили треть из одной выборки^[5]. Агрессивные действия часто сопровождаются чувством облегчения и, в некоторых случаях, удовольствия, но затем наступает угрызение совести. Люди с ИВР могут испытывать различные трудности в зависимости от степени тяжести и типа их личностных качеств^[6].

Импульсивное поведение и особенно склонность к импульсивному насилию коррелируют с низким уровнем выработки серотонина в головном мозге, на что указывает низкая концентрация 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-HIAA) в спинномозговой жидкости (ликвор). Этот субстрат, по-видимому, воздействует на супрахиазматическое ядро в гипоталамусе, которое является мишенью для серотонинергической продукции из дорсального и срединного ядра шва, играющих роль в поддержании циркадного ритма и регуляции уровня сахара в крови. Склонность к низкому уровню 5-HIAA может быть наследственной. Предполагается, что низкий уровень CSF-5-HIAA (метаболит серотонина, который измеряется в спинномозговой жидкости) обусловлен наследственной предрасположенностью к импульсивному насилию. Другими признаками, коррелирующими с ИВР, являются низкий тонус блуждающего нерва и повышенная секреция инсулина. Предполагаемым объяснением возникновения ИВР является полиморфизм гена триптофангидроксилазы, который продуцирует предшественник серотонина; этот генотип чаще встречается у лиц с импульсивным поведением^[7].

ИВР также может быть связано с повреждением или поражением префронтальной коры головного мозга, а повреждение этих областей, включая миндалевидное тело и гиппокамп, увеличивает частоту импульсивного и агрессивного поведения и неспособность предсказать результаты собственных действий. Поражения в этих областях также связаны с неправильным контролем уровня сахара в крови, что приводит к снижению функции мозга в этих областях, которые связаны с планированием и принятием решений^[8].

ИВР связано с заболеваниями лимбической системы, нарушениями височной доли^[9] или злоупотреблением алкоголем или другими психоактивными веществами^[10][11].

Генетика играет важную роль в развитие ИВР, поскольку исследования выявили наследственную связь между членами семьи:

Семейные особенности: люди с семейной историей агрессии или расстройств настроения чаще проявляют симптомы ИВР, что указывает на генетическую предрасположенность.

Наследственные черты: определённые черты, связанные с импульсивностью и агрессией, могут передаваться по наследству, что делает этих людей более склонными к вспышкам гнева.

Генетическая предрасположенность: определённые генетические маркеры связаны с повышенной агрессивностью, что может усилить восприимчивость к ИВР.

Взаимодействие генов и окружающей среды: генетические факторы, такие как стрессовое воспитание, могут усилить воздействие окружающей среды^[12].

Подверженность насилию: люди, выросшие в условиях насилия или агрессии, с большей вероятностью будут демонстрировать подобное поведение.

Хаотичная семейная жизнь: бурная или нестабильная семейная жизнь и атмосфера в семье могут привести к чувству незащищённости и стрессу, способствуя импульсивным реакциям.

Отсутствие заботы или жестокое обращения в детстве: отсутствие заботы или жестокое обращение в период становления ребёнка может привести к дезадаптивным механизмам преодоления, таким как агрессивные вспышки.

Влияние сверстников: общение с агрессивными сверстниками в подростковом возрасте может усилить импульсивные реакции и снизить эмоциональный контроль.

Неразрешённые травмы: прошлые травмы могут стать долговременным спусковым крючком для взрывного гнева, особенно если их не устранить с помощью поддержки или терапии^[12].

Дисбаланс химического состава мозга: аномальные нейротрансмиттеры, такие как серотонин, связаны с агрессией и импульсивностью.

Структурные различия в мозге: у людей с ИВР могут быть различия в областях мозга, в миндалевидном теле, связанном с регулированием эмоций.

Гиперактивная реакция «бей или беги»: ИВР может быть следствием чрезмерно активной реакции на стресс, что повышает вероятность того, что люди будут реагировать сильным гневом.

Гормональное влияние: повышенный уровень некоторых гормонов, например тестостерона, связан с агрессивным поведением.

Генетическое развитие мозга: генетические факторы могут влиять на развитие мозга таким образом, что предрасполагают людей к вспышкам гнева^[12].

Расстройства настроения: ИВР часто сочетается с такими состояниями, как депрессия, которая может усиливать чувство разочарования и гнева.

Тревожные расстройства: повышенная тревожность может затруднять эмоциональную регуляцию, увеличивая вероятность внезапных вспышек.

Личностные расстройства: такие расстройства, как пограничное расстройство личности, связаны с импульсивностью и агрессией, которые могут пересекаться с ИВР.

Расстройства контроля импульсов: похожие расстройства, такие как оппозиционно-девиантное расстройство, отражают проблемы, которые связаны с управлением импульсивными реакциями.

Низкая эмоциональная осознанность: люди с низким уровнем эмоциональной осознанности могут испытывать трудности с распознаванием и регулированием эмоций, что приводит к более частым эпизодам ИВР^[12].

Современные критерии ИВР по DSM-5 включают^[13]:

• Повторяющиеся вспышки гнева, демонстрирующие неспособность контролировать импульсы, включая одно из следующих:
  • Вербальная агрессия (истерики, словесные споры или драки) или физическая агрессия, которая происходит дважды в неделю в течение, как минимум, трёх месяцев и не приводит к уничтожению имущества или телесным повреждениям (критерий А1);
  • Три вспышки гнева в течение года, повлёкшие за собой травмы или разрушения (критерий А2);
• Агрессивное поведение, в значительной степени, непропорционально силе психосоциальных стрессоров (критерий В);
• Вспышки гнева не являются преднамеренными и не преследуют никакой цели (критерий С);
• Вспышки вызывают дистресс, нарушают жизнедеятельность или приводят к финансовым или юридическим последствиям(критерий D);
• Человеку должно быть не меньше шести лет (критерий E);
• Повторяющиеся вспышки не могут быть объяснены другим психическим расстройством и не являются результатом медицинского расстройства или употребления психоактивных веществ (критерий F);

Важно отметить, что DSM-5 включает два отдельных критерия для типов агрессивных вспышек (A1 и A2), которые имеют эмпирическую поддержку^[14]:

• Критерий А1: Эпизоды словесного и/или не причиняющего вреда здоровью физического насилия, которые происходят в среднем два раза в неделю в течение трёх месяцев. Это могут быть вспышки гнева, тирады, словесные споры/драки или нападение без причинения ущерба. Этот критерий включает высокочастотные/низкоинтенсивные вспышки.
• Критерий А2: Более серьёзные эпизоды разрушения/нападения, которые происходят реже, в среднем три раза в течение двенадцати месяцев. Это может быть разрушение объекта, не представляющего ценности, или нападение на животное или человека. Этот критерий включает в себя вспышки высокой интенсивности/низкой частоты.

Предыдущие критерии DSM-IV для ИВР были аналогичны текущим критериям, однако вербальная агрессия не рассматривалась как часть диагностических критериев. Диагноз DSM-IV характеризовался возникновением отдельных эпизодов, при которых человек не способен противостоять агрессивным импульсам, которые приводят к насильственному нападению или уничтожению имущества. Кроме того, степень агрессивности, проявленная во время эпизода, должна быть совершенно непропорциональна провоцирующему психосоциальному стрессу, и, как указывалось ранее, диагноз ставится, когда исключены другие психические расстройства, например, травма головы, болезнь Альцгеймера и т. д., или из-за употребления психоактивных веществ или лекарств^[4]. Диагноз ставится с помощью психиатрического опроса на предмет аффективных и поведенческих симптомов в соответствии с критериями, перечисленными в DSM-IV^[15].

В DSM-IV-TR было дано очень конкретное определение ИВР, которое диагностировалось путём исключения других состояний. Для постановки диагноза требовалось:

1. несколько эпизодов импульсивного поведения, которые приводят к серьёзному ущербу для людей или имущества, при этом
2. степень агрессивности, в значительной мере, непропорциональна обстоятельствам или провокации, и
3. эпизоды насилия и агрессивности не связаны с другими психическими или физическими заболеваниями.

Синдром эпизодического нарушения контроля — это категория в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM IV)^[16]. Синдром эпизодического нарушения контроля может проявляться как у детей, так и у взрослых^[17][18][19]. Проблема, с которой часто сталкиваются дети, эпилепсия или заболевания, связанные с психическим здоровьем. Приступы состоят из повторяющихся эпизодов неконтролируемой ярости, обычно после минимальной провокации, и могут длиться в течение часа. После приступа дети часто бывают истощены, могут заснуть и, как правило, ничего не помнят^[16].

Многие психические расстройства и некоторые расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, взаимосвязаны с повышенной агрессивностью и часто сочетаются с ИВР, что затрудняет дифференциальную диагностику. У людей с ИВР, в среднем, в четыре раза чаще развивается депрессия или тревожные расстройства и в три раза чаще — расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ^[20]. Биполярное расстройство связано с повышенной возбудимостью и агрессивным поведением у некоторых людей, но у этих людей агрессия ограничивается маниакальными или депрессивными эпизодами, в то время как у людей с ИВР агрессивное поведение наблюдается даже в периоды с нейтральным или позитивным настроением^[21].

При алкоголизме и других расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ, может наблюдаться повышенная агрессивность, но если она не проявляется вне периодов острой интоксикации и абстиненции, диагноз ИВР не ставится. Исследования показывают, что жестокое обращение в детстве и расстройства, связанные с употреблением алкоголя, могут привести к повышенной агрессивности и ИВР^[22]. При хронических расстройствах, таких как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), важно оценить, соответствует ли уровень агрессии критериям ИВР, прежде чем начнётся развитие другого расстройства. При антисоциальном расстройстве личности межличностная агрессия обычно носит инструментальный характер (то есть мотивируется ощутимым вознаграждением), тогда как ИВР — является скорее импульсивной, непреднамеренной реакцией на ситуационный стресс^[23].

Специалистами предпринимаются попытки лечения расстройства с помощью когнитивно-поведенческой терапии и психотропных препаратов, хотя фармацевтические методы показали ограниченный успех^[24]. Терапия помогает пациенту распознать определённые сигналы, которые помогут достичь уровня осознанности и контроля над вспышками, а также лечит эмоциональный стресс, сопровождающий эти эпизоды. Пациентам с ИВР часто показан приём нескольких лекарственных препаратов. Терапия когнитивной релаксации и навыков преодоления трудностей (CRCST) показала предварительный успех как в групповой, так и в индивидуальной практике по сравнению с контрольными группами. Эта терапия состоит из 12 сеансов, первые три из которых посвящены обучению релаксации, затем когнитивной реструктуризации и экспозиционной терапии. Последние занятия посвящены сопротивлению агрессивным импульсам и другим профилактическим мерам^[24].

Трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС, включая флуоксетин, флувоксамин и сертралин) облегчают некоторые патопсихологические симптомы^[3][25]. Стабилизаторы настроения и противосудорожные препараты, такие как габапентин, литий, карбамазепин и вальпроат, помогают контролировать частоту вспышек^{[3][26][27][28]}. Анксиолитики помогают снять напряжение и могут способствовать уменьшению агрессивных вспышек за счёт повышения порога переносимости провокационных стимулов, и особенно показаны пациентам с сопутствующим обсессивно-компульсивным расстройством или другими тревожными расстройствами^[26].

Лечение ИВР обычно включает в себя устранение основных причинных факторов. Лечение может включать психотерапию или медикаментозное лечение заболеваний^[29].

В клинических исследованиях ИВР успешно контролируется с помощью предписанных лекарств, в том числе карбамазепина^[30][31], этосуксимида^[32] и пропранолола^[33].

Было проведено несколько рандомизированных контролируемых исследований по лечению ИВР. Антидепрессанты и стабилизаторы настроения, включая литий, вальпроат и карбамазепин, использовались взрослыми, а иногда и детьми с оппозиционно-вызывающим расстройством или расстройством поведения для снижения агрессивности. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) эффективна при лечении гнева. В исследовании взрослые проходили рандомизированный курс индивидуальной терапии, групповой терапии или лист ожидания (без терапии). Вмешательство привело к снижению уровня гнева и агрессии без каких-либо различий между групповой и индивидуальной КПТ. Подростки и молодые взрослые могут столкнуться с образовательными и социальными последствиями, а также с проблемами психического здоровья, если ИВР не диагностировали в раннем детстве^[16].

В двух эпидемиологических исследованиях, проведённых на выборках населения, распространённость ИВР оценивалась в 4-6 % в зависимости от используемых критериев^[34][35].

В исследовании 2005 года, проведённом среди клинической популяции, распространённость ИВР составила 6,3 %^[36].

Распространённость выше среди мужчин, чем среди женщин^[26].

Исследование, опубликованное в марте 2016 года в журнале клинической психиатрии «Журнал клинической психиатрии» (Journal of Clinical Psychiatry), предполагает наличие связи между заражением паразитом Toxoplasma gondii и психической агрессией, такой как ИВР^[37].

Диагноз ИВР использовался в качестве защиты в суде для лиц, обвиняемых в совершении насильственных преступлений, включая убийство^[38][39][40].

В первом издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации (DSM-I) расстройство импульсивной агрессии было отнесено к пассивно-агрессивному типу личности (aggressive type). Эта конструкция характеризовалась «стойкой реакцией на фрустрацию, в целом возбудимым, агрессивным и чрезмерно реагирующим на давление окружающей среды поведением, с грубыми вспышками ярости, вербальной или физической агрессивностью, отличной от их обычного поведения».

В третьем издании DSM-III это расстройство было впервые обозначено как интермиттирующее взрывное расстройство и получило статус клинического расстройства по оси I. Однако некоторые исследователи сочли эти критерии недостаточно эффективными^[41]. Около 80 % людей, у которых диагностируется это расстройство, в прошлом были бы исключены.

В DSM-IV критерии были улучшены, но всё ещё отсутствовали объективные критерии интенсивности, частоты и характера агрессивных действий для соответствия критериям ИВР^[23]. Это побудило некоторых исследователей принять альтернативный набор критериев для проведения исследований, известный как IED-IR (Комплексное исследование). Тяжесть и частота агрессивного поведения, необходимые для постановки диагноза, были чётко определены, агрессивные действия должны были носить импульсивный характер, субъективный дистресс должен был предшествовать взрывным вспышкам, а критерии допускали сопутствующие диагнозы с пограничным расстройством личности и антисоциальным расстройством личности^[42].

В текущей версии DSM-5 это расстройство фигурирует в категории «Деструктивные расстройства, нарушения контроля над импульсами и поведения». Согласно DSM-IV, физическая агрессия должна соответствовать критериям расстройства, но в DSM-5 эти критерии были изменены, включив вербальную агрессию и физическую агрессию, не направленную на разрушение или причинение вреда здоровью. Список также был обновлён, чтобы уточнить критерии частоты агрессивных вспышек. Кроме того, требуется, чтобы вспышки агрессии носили импульсивный характер и вызывали стресс, ухудшение состояния здоровья или негативные последствия для человека. Для постановки диагноза человеку должно быть не менее шести лет. В тексте также разъясняется связь этого расстройства с другими расстройствами, такими как синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и нарушение регуляции настроения^[43].