Конверсионное расстройство

Конверсионное расстройство проявляется симптомами, возникающими после воздействия определённого стрессового фактора, обычно связанного с травмой или психологическим дистрессом. Обычно физические симптомы синдрома затрагивают органы чувств или движения. К общим симптомам относятся слепота, частичный или полный паралич, неспособность говорить, глухота, онемение, затруднённое глотание, недержание мочи, нарушение равновесия, неэпилептические припадки, тремор и затруднённая ходьба. Чувство затруднённого дыхания (невозможности дышать), но при этом губы не синеют, может указывать на конверсионное расстройство или сонный паралич.

Сонный паралич и нарколепсию можно исключить с помощью тестов сна. Эти симптомы приписывают конверсионному расстройству, когда не удаётся найти медицинское объяснение этим состояниям. Симптомы конверсионного расстройства обычно возникают внезапно. Конверсионное расстройство обычно наблюдается у людей в возрасте от 10 до 35 лет^[5] и затрагивает от 0,011 % до 0,5 % населения в целом^[6].

Конверсионное расстройство может проявляться двигательными или сенсорными симптомами, включая любые из следующих:

Двигательные симптомы или дефициты:

• Нарушение координации или равновесия
• Слабость/паралич конечностей или всего тела (истерический паралич или моторные конверсионные расстройства)
• Нарушение или потеря речи (истерическая афония)
• Затруднённое глотание (дисфагия) или ощущение комка в горле
• Задержка мочи
• Психогенные неэпилептические припадки или конвульсии
• Стойкая дистония
• Тремор, миоклонус или другие двигательные расстройства
• Проблемы с походкой (астазия-абазия)
• Потеря сознания (обморок)

Сенсорные симптомы или дефициты:

• Ухудшение зрения, двоение в глазах
• Ухудшение слуха
• Потеря или нарушение осязания или болевых ощущений

Конверсионные симптомы, как правило, не соответствуют известным анатомическим путям и физиологическим механизмам. Иногда утверждается, что симптомы конверсии отражают собственное представление пациента об анатомии, и что чем меньше у человека медицинских знаний, тем более неправдоподобными являются симптомы конверсии. Однако, систематических исследований, подтверждающих это утверждение, пока не проводилось^[7]. Непоследовательные симптомы, такие как отрицательные результаты лабораторных исследований и визуализации и/или значительное психическое расстройство, являются наводящими на мысль о функциональном неврологическом расстройстве. Хотя врач должен исключить любые другие органические заболевания путём тщательного обследования^[8].

Сексуальная дисфункция и боль также являются симптомами конверсионного расстройства, но если у пациента наблюдаются только эти симптомы, ему следует поставить диагноз сексуально-болевого расстройства или болевого расстройства^[9].

Конверсионное расстройство в настоящее время рассматривается под общим термином «функциональное неврологическое симптоматическое расстройство» (ФНСР). В случаях конверсионного расстройства присутствует психологический стрессор.

Диагностические критерии функционального неврологического симптоматического расстройства, изложенные в DSM-5, следующие:

У пациента имеется хотя бы один симптом изменения добровольной двигательной или сенсорной функции.

Клинические данные свидетельствуют о несовместимости симптома с признанными неврологическими или медицинскими заболеваниями.

Симптом или дефицит не может быть лучше объяснён другим медицинским или психическим расстройством.

Симптом или дефицит вызывает клинически значимый дистресс или ухудшение социальных, профессиональных или других важных сфер функционирования или требует медицинского обследования.

Укажите тип симптома или дефицита:

• Со слабостью или параличом
• С аномальными движениями (например, тремор, дистонические движения, миоклонус, нарушение походки)
• С симптомами глотания
• С речевыми симптомами (например, дисфония, невнятная речь)
• С приступами или судорогами
• С амнезией или потерей памяти
• С симптомами потери чувствительности (например, зрительная слепота, потеря обоняния или нарушение слуха)
• Со смешанными симптомами.

Укажите, если:

• Острый эпизод: симптомы присутствуют менее шести месяцев
• Персистирующий: симптомы присутствуют в течение шести месяцев и более^[10].

Укажите, если:

• Психологический стрессор (конверсионное расстройство)
• Без психологического стрессора (функциональное неврологическое симптоматическое расстройство)

Конверсионное расстройство проявляется симптомами, которые обычно напоминают неврологическое заболевание, такое как инсульт, рассеянный склероз, эпилепсия, гипокалиемический периодический паралич или нарколепсия. Невролог должен тщательно исключить неврологическое заболевание, проведя осмотр и соответствующие исследования^[11]. Однако, нередко у пациентов с неврологическими заболеваниями также наблюдается конверсионное расстройство^[12].

Исключая неврологическое заболевание, невролог традиционно полагался на наличие положительных признаков конверсионного расстройства, то есть на определённые симптомы, которые, как считалось, редко встречаются при неврологических заболеваниях, но часто встречаются при конверсии. Достоверность многих из этих признаков была поставлена под сомнение в результате исследования, показавшего, что они встречаются и при неврологических заболеваниях^[13]. Одним из таких симптомов, например, является la belle indifférence (Синдром «прекрасного равнодушия» — это диссоциация между проявлениями латентной соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость) и демонстративно-пренебрежительным отношением к лечению, проблемам прогноза и исхода заболевания), описанный в DSM-4 как «относительное отсутствие беспокойства о природе или последствиях симптомов». В исследовании 2006 года не было найдено никаких доказательств того, что пациенты с функциональными симптомами проявляют этот симптом чаще, чем пациенты с подтверждённым органическим заболеванием^[14]. В DSM-5 «прекрасное равнодушие» было исключено из числа диагностических критериев.

Ещё одна особенность, которую считали важной, заключалась в том, что симптомы, как правило, были более выражены на недоминирующей, обычно левой стороне тела. Существует ряд теорий на этот счёт, например, относительное участие полушарий головного мозга в обработке эмоциональных сигналов или, проще говоря, что «легче» жить с функциональным дефицитом на недоминирующей стороне. Однако обзор литературы, включающий 121 исследование, показал, что это не так, и наиболее вероятным объяснением этого распространённого мнения является предвзятость публикаций^[15]. Хотя ажитация часто считается положительным признаком конверсионного расстройства, выброс эпинефрина является хорошо доказанной причиной паралича при гипокалиемическом периодическом параличе^[16].

Иногда случаются ошибки в диагностике. В очень влиятельном^[17] исследовании, проведённом в 1960-х годах, Элиот Слейтер продемонстрировал, что у трети из 112 пациентов с конверсионным расстройством были поставлены неверные диагнозы^[18]. Позднее авторы утверждали, что в работе были допущены ошибки^[19][20]. Мета-анализ, проведённый в 2005 году, показал, что количество ошибочных диагнозов с момента публикации этой статьи составляет около четырёх процентов, как и для других неврологических заболеваний^[11].

Психологический механизм конверсии может быть самым сложным аспектом диагностики конверсии. Даже если имеется явная предшествующая травма или другой возможный психологический триггер, все равно неясно, как именно это приводит к появлению наблюдаемых симптомов. У пациентов с необъяснимыми с медицинской точки зрения неврологическими симптомами может не быть никакого психологического стрессора, поэтому в DSM-5 используется термин «функциональное неврологическое симптоматическое расстройство», а не «конверсионное расстройство», и в DSM-5 отпадает необходимость в психологическом триггере.

Хотя симптомы конверсионного синдрома не являются нормальной реакцией на стресс, принятие мер по более эффективному управлению психологическим стрессом может помочь облегчить симптомы. Лечение конверсионного синдрома включает гипноз, психотерапию, физиотерапию, управление стрессом и транскраниальную магнитную стимуляцию. План лечения учитывает продолжительность и выраженность симптомов и может включать один или несколько из вышеперечисленных методов лечения^[21]. Это может включать в себя следующее^[22]:

1. Трудовая терапия для поддержания самостоятельности в повседневной жизни.
2. Лечение сопутствующей депрессии или тревоги, если они присутствуют.
3. Информирование пациентов о причинах их симптомов может помочь им научиться управлять как психическими, так и физическими аспектами своего состояния. Психологическое консультирование часто оправдано, учитывая известную связь между конверсионным расстройством и эмоциональной травмой. В идеале такой подход должен применяться наряду с другими видами лечения.
4. Лекарства, такие как ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (SNRIs), класс антидепрессантов, и седативные средства, такие как бензодиазепины, могут помочь уменьшить стресс, а также облегчить или предотвратить появление симптомов.

Существует мало доказательных методов лечения конверсионного расстройства^[23]. Другие методы лечения, такие как когнитивно-поведенческая терапия, гипноз, EMDR (ДПДГ — десенсибилизация и переработка движениями глаз, метод, при котором для проработки различных психологических травм применяются специальные движения глаз, хлопки руками и ритмичные звуки) , психодинамическая психотерапия, ЭЭГ с биологической обратной связью, нуждаются в дальнейших испытаниях. Возможно, будет полезно психоаналитическое лечение^[24]. Большинство исследований, оценивающих эффективность этих методов лечения, имеют низкое качество, поэтому срочно требуются более крупные и контролируемые исследования. Когнитивно-поведенческая терапия (КПП) является наиболее распространённым методом лечения, с показателем улучшения 13 %.

Эмпирические исследования показали, что прогноз конверсионного расстройства варьируется в широких пределах: некоторые случаи разрешаются за несколько недель, а другие продолжаются годами или десятилетиями^[25][26]. Есть также данные о том, что от конверсионного расстройства нет лечения и что, хотя пациенты могут достичь ремиссии, рецидив может наступить в любой момент. Многие пациенты могут избавиться от симптомов с помощью времени, лечения и поддержки.

Информация о частоте конверсионных расстройств на Западе ограничена, отчасти из-за сложностей диагностического процесса. В неврологических клиниках отмечается очень высокая распространённость необъяснимых симптомов среди новых пациентов — от 30 до 60 %^[27][28][29]. Однако диагностика конверсионного расстройства, как правило, требует дополнительного психиатрического обследования, и лишь немногие пациенты обращаются к психиатру^[30]. Неясно, какая доля необъяснимых симптомов на самом деле вызвана расстройством. В 1976 году крупномасштабные психиатрические регистры в США и Исландии выявили показатели заболеваемости в 22 и 11 новых диагностированных случаев на 100 000 человеко-лет соответственно^[31]. В 2002 году, по некоторым оценкам, от 0,011 % до 0,5 % населения в целом страдают конверсионным расстройством^[6].

Хотя часто считается, что частота обращения в другую веру может быть выше за пределами Запада, возможно, в связи с культурными и медицинскими установками, доказательства этого ограничены^[32]. По данным исследования, проведённого в 2007 году в городских районах Турции, распространённость этого заболевания составила 5,6 %^[33]. Многие авторы отмечают, что конверсия чаще встречается в сельской местности, в группах с низким социально-экономическим статусом, где технологическое обследование пациентов ограничено, а люди могут хуже разбираться в медицинских и психологических концепциях^[31][34][35].

В последних исследованиях конверсионных расстройств преобладают женщины: на каждого мужчину приходится от двух до шести пациенток. Однако некоторые исследования показывают, что такое гендерное неравенство может быть обусловлено более высоким уровнем насилия в отношении женщин^[36][37].

Конверсионное расстройство может проявиться в любом возрасте, но редко встречается у детей младше десяти лет или у пожилых людей. Исследования показывают, что пик заболевания приходится на середину и конец 30 лет^[27][31][33].

Первые свидетельства конверсионного расстройства относятся к 1900 году до н. э., когда в появлении симптомов обвинили перемещение матки в женском организме. Лечение варьировалось в зависимости от положения матки, которую необходимо заставить вернуться в её естественное положение. Если матка двигалась вверх, это можно было сделать, поместив малоприятные и едкие вещества возле рта и ноздрей женщины, а ароматизированные — возле её влагалища; напротив, если матка опускалась, документ рекомендовал поместить едкие вещества возле влагалища, а ароматизированные — возле рта и ноздрей^[38].

В греческой мифологии считалось, что истерия, похожее по описанию состояние, вызывается недостатком оргазмов, меланхолией матки и отсутствием деторождения. Платон, Аристотель и Гиппократ считали, что недостаток секса вызывает осложнения в матке. Многие греки верили, что это можно предотвратить и вылечить с помощью вина и оргий. Гиппократ утверждал, что отсутствие регулярных половых контактов приводит к тому, что матка выделяет токсичные пары, вызывающие её перемещение в организме. Поэтому, утверждал он, все женщины должны быть замужем и вести удовлетворительную сексуальную жизнь^[38].

Дональд Кэппс утверждает, что болезни, которые исцелял Иисус, такие как паралич и слепота, на самом деле были формами конверсионного расстройства. Он описывает Иисуса как «деревенского психиатра», который верил, что его слова имеют силу^[39].

Начиная с XIII века женщин, страдающих истерией, подвергали экзорцизму, поскольку считалось, что в них вселился дьявол. Считалось, что если врачи не могут найти причину болезни или недомогания, то это должно быть вызвано дьяволом^[38].

В начале XVI века повитухи сексуально стимулировали женщин, чтобы облегчить их симптомы. Джероламо Кардано и Джамбаттиста делла Порта считали, что симптомы истерии вызываются загрязнённой водой и испарениями. К концу века роль матки перестали считать главной в этом расстройстве, а Томас Уиллис обнаружил, что причиной симптомов является мозг и центральная нервная система. Томас Сайденхем утверждал, что симптомы истерии могут иметь органическую причину. Он также доказал, что матка не является причиной симптомов^[38].

В 1692 году в американском городе Салем, штат Массачусетс, была зафиксирована вспышка истерии. Это привело к процессу над салемскими ведьмами, где у женщин, обвинённых в ведьмовстве, наблюдались такие симптомы, как резкие движения, пристальный взгляд и неконтролируемые прыжки^[38].

В XVIII веке произошёл переход от идеи о том, что истерия вызывается маткой, к идее о том, что она вызывается мозгом. Это привело к пониманию того, что она может поражать представителей обоих полов. Жан-Мартен Шарко утверждал, что истерия вызвана «наследственной дегенерацией нервной системы, а именно неврологическим расстройством»^[38].

В XIX веке истерия перешла из разряда неврологических расстройств в разряд психологических, когда Пьер Жане утверждал, что «диссоциация возникает автономно по невротическим причинам и таким образом, что негативно нарушает повседневную жизнь человека»^[38]. Уже в 1874 году врачи, в том числе У. Б. Карпентер и Дж. А. Омерод, начали выступать против феномена истерии, поскольку не было никаких доказательств её существования.

Зигмунд Фрейд на протяжении всей своей карьеры называл это состояние как истерией, так и конверсионным расстройством. Он считал, что люди с таким расстройством не могут жить в зрелых отношениях, и что люди с таким расстройством нездоровы, чтобы достичь «вторичной выгоды», поскольку они способны манипулировать ситуацией, чтобы соответствовать своим потребностям или желаниям. Он также обнаружил, что расстройством могут страдать как мужчины, так и женщины^[38].

Модель Фрейда^[40] предполагала, что эмоциональный заряд, возникающий в результате болезненных переживаний, сознательно подавляется как способ справиться с болью, но при этом эмоциональный заряд каким-то образом «преобразуется» в неврологические симптомы. Позже Фрейд утверждал, что подавленные переживания имеют сексуальную природу^[41]. Как отмечает Питер Халлиган, конверсия имеет «сомнительное отличие среди психиатрических диагнозов, поскольку все ещё ссылается на фрейдистские механизмы»^[42].

Пьер Жане, известный психолог начала XX века, утверждал, что симптомы возникают благодаря силе внушения, действующего на личность, подверженную диссоциации^[43]. В этом гипотетическом процессе переживание субъектом определённых ощущений в ноге, например, отделяется от остальной части его сознания, что приводит к параличу или онемению этой ноги.

Некоторую поддержку фрейдистской модели оказывают данные о высокой частоте сексуального насилия в детстве у пациентов, прошедших гиюр (это процесс принятия иудаизма (прозелитизм), который совершает тот, кто родился неевреем)^[44]. В пользу модели диссоциации свидетельствуют исследования, показавшие повышенную внушаемость у пациентов с конверсионным расстройством^[45]. Критики утверждают, что найти органические патологии для всех симптомов бывает непросто, и поэтому практика диагностирования пациентов с такими симптомами как страдающих истерией привела к тому, что это расстройство стало бессмысленным, расплывчатым и фиктивным диагнозом, поскольку оно не относится к какому-либо определённому заболеванию.

На протяжении всей истории существования института многим пациентам ошибочно ставили диагноз «истерия» или «конверсионное расстройство», когда у них были органические заболевания, такие как опухоли, эпилепсия или сосудистые заболевания. Это приводило к гибели пациентов, отсутствию надлежащего ухода и их страданиям.

Элиот Слейтер, изучая это состояние в 1950-х годах, сказал: "Диагноз «истерия» слишком часто является способом избежать столкновения с собственным невежеством. Это особенно опасно, когда существует скрытая органическая патология, ещё не распознанная. В этой полутени мы находим пациентов, которые знают, что больны, но, столкнувшись с пустыми лицами врачей, отказывающихся верить в реальность их болезни, идут путём эмоциональной лабильности, преувеличений и требований внимания… Это область, где могут быть совершены катастрофические ошибки. На самом деле часто можно распознать присутствие, но не природу непознаваемого, понять, что человек должен быть болен или испытывать боль, когда все тесты отрицательны. Но это под силу только тем, кто подходит к своей задаче в духе смирения. В основном диагноз «истерия» относится к нарушению отношений между врачом и пациентом. Он свидетельствует о некоммуникабельности, о взаимном непонимании… Мы часто не желаем говорить всю правду или признаваться в незнании… Уклонения, даже неправда, со стороны врача — один из самых мощных и часто используемых им методов для того, чтобы вызвать вспышку «истерии».

Начало конверсионного расстройства часто связано с травматическим или стрессовым событием. Существуют определённые группы населения, которые считаются подверженными риску конверсионного расстройства, в том числе люди с медицинскими заболеваниями или состояниями, люди с расстройствами личности или диссоциативными расстройствами^[46]. Пока не найдено биомаркеров, подтверждающих идею о том, что конверсионное расстройство вызвано психическим заболеванием.

В последнее время наблюдается большой интерес к использованию функциональной нейровизуализации для изучения конверсии. Предполагается, что по мере выявления механизмов, лежащих в основе симптомов конверсии, исследователи смогут разработать нейропсихологическую модель. Был проведён ряд подобных исследований, в том числе некоторые из них предполагают, что кровоток в мозге пациентов может быть аномальным, пока они нездоровы. Все эти исследования были слишком малы, чтобы можно было с уверенностью говорить об обобщённости их результатов, поэтому нейропсихологическая модель не была чётко установлена.

Эволюционно-психологическое объяснение конверсионного расстройства заключается в том, что эти симптомы могли быть эволюционно выгодны во время войны. Некомбатант с такими симптомами невербально сигнализирует, возможно, кому-то, говорящему на другом языке, что он или она не опасны как боец, а также может быть носителем какой-либо формы опасного инфекционного заболевания. Это может объяснить, что конверсионное расстройство может развиться после угрожающей ситуации, что может иметь место групповой эффект, когда у многих людей одновременно развиваются похожие симптомы, как при массовых психогенных заболеваниях, и гендерные различия в распространённости^[47].

• Телесно-ориентированный контрперенос
• Функциональное неврологическое расстройство (ФНД)
• Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (К-ПТСР)
• Расстройство с соматическими симптомами
• Функциональное расстройство