Зуб мудрости

Третий моляр рассматривается как рудиментарный орган, утративший функциональное значение вследствие изменения рациона питания — сокращения доли твёрдой и жёсткой пищи. В пользу этого приводят учащение случаев отсутствия зачатка зуба (первичной агенезии третьего моляра), а также частые дистопию, ретенцию и нефизиологичную форму коронки и корней.

По результатам метаанализа мировых данных распространённость агенезии третьих моляров составляет в среднем 22,63 %, причём оценки в отдельных исследованиях колеблются от 5,32 до 56 %^[3]. Различия между популяциями чрезвычайно велики: от практически нулевых показателей у тасманийцев до почти 100 % у некоторых групп индейцев Мексики^[4]. В большинстве работ агенезия чаще регистрируется у женщин^[5].

Редко, чаще у представителей австралоидной расы, встречаются дополнительные четвёртые моляры (дистомоляры)^[6].

Из-за недостатка места в челюстной дуге зубы мудрости нередко прорезываются неправильно, занимая нефизиологичное положение. Верхние третьи моляры могут смещаться в щёчную сторону и травмировать слизистую оболочку щеки. Нижние зубы мудрости иногда прорезываются с наклоном в сторону соседнего зуба. В образующуюся щель между вторым и третьим молярами попадает пища, а невозможность полноценной гигиенической обработки этого участка ведёт к кариесу соседнего зуба, усиленному образованию зубного камня и мягкого налёта, гингивиту или перикорониту^[2].

Для описания положения ретенированных нижних третьих моляров применяют классификации Пелла и Грегори, предложенные в 1933 году. Первая учитывает соотношение зуба с передним краем ветви нижней челюсти: класс I — коронка расположена целиком мезиальнее переднего края ветви, класс II — ветвью прикрыта половина коронки, класс III — коронка полностью перекрыта ветвью. Вторая описывает глубину залегания относительно окклюзионной плоскости второго моляра: класс A — окклюзионные плоскости обоих моляров находятся примерно на одном уровне (поверхностная ретенция в пределах мягких тканей), класс B — окклюзионная плоскость третьего моляра лежит между окклюзионной плоскостью и эмалево-дентинным соединением второго, класс C — полностью ниже уровня эмалево-дентинного соединения^[7]. Дополнительно определяют угол наклона зуба (вертикальный, мезиоангулярный, дистоангулярный, горизонтальный).

При прорезывании нижних зубов мудрости, когда обнажена лишь часть коронки, в образующемся между десной и зубом кармане («капюшоне») часто развивается гнойное воспаление — перикоронит. Для его лечения рекомендуется иссечение нависающей десны. При рецидивирующем течении показано удаление зуба мудрости.

Наибольший риск перикоронита связан с зубами в вертикальном или дистоангулярном положении, частично прикрытыми мягкими тканями и расположенными близко к окклюзионной плоскости^[8].

Хирургическое удаление показано при наличии признаков патологии, к числу которых относят:

• перикоронит, в том числе перенесённый ранее;
• кариес, не поддающийся восстановлению;
• неизлечимую патологию пульпы или периапикальных тканей;
• флегмону, абсцесс, остеомиелит;
• заболевания периодонта;
• патологию зубного мешочка, включая кисту или опухоль;
• внутреннюю или наружную резорбцию самого зуба либо соседних зубов;
• перелом зуба или расположение зуба в линии перелома челюсти;
• необходимость освободить операционное поле при ортогнатических, реконструктивных или онкологических вмешательствах^[9][10].

Профилактическое удаление признаётся оправданным при горизонтальном или выраженном мезиоангулярном положении зуба у пациентов 25—30 лет — для предотвращения повреждения периодонта с дистальной стороны второго моляра и снижения риска послеоперационных осложнений, вероятность которых с возрастом возрастает^[8]. Удаление зуба с признаками заболеваний периодонта улучшает состояние периодонта второго моляра^[8].

При нормальном прорезывании и физиологичной форме зубы мудрости могут применяться в протезировании в качестве опорного зуба для мостовидного протеза либо для фиксации кламмера или аттачмена в съёмных конструкциях.