Болезнь Милроя

Первое описание случая БМ было сделано Рудольфом Вирховым в 1863 году. Впоследствии, в 1891 году, Макс Нонне, немецкий невролог, сообщил о случае наследственной лимфедемы ног. В 1892 году доктор Уильям Ф. Милрой (1855—1942), американский врач, описал это же состояние у 31-летнего мужчины, чья мать также страдала от него, подтвердив тем самым генетическую природу этого заболевания. После работы Милроя, в которой он описал 22 пациентов, французский врач Анри Мейж описал это состояние в 1898 году. Данное патологическое состояние было названо сэром Уильямом Ослером в честь Милроя после его обширного обзора болезни^[4].

Не разработана.

Причиной БМ являются мутации в гене FLT4. Данный ген отвечает за кодирование трансмембранного рецептора VEGFR-3, относящегося к факторам роста эндотелия сосудов. Это рецептор, представляющий собой тирозинкиназу, которая в основном присутствует в клетках эндотелия, выстилающих лимфатические сосуды. Белок VEGFR-3 выполняет критически важную функцию: он управляет процессом формирования лимфатической системы на этапе эмбрионального развития, а у взрослых людей участвует в механизме образования новых лимфатических сосудов. Для семейных форм БМ характерна аутосомно-доминантная форма наследования^[3].

Патогенез БМ связан с нарушением работы ключевого рецептора лимфатической системы — VEGFR-3. В норме этот рецептор существует в виде димера на поверхности эндотелиальных клеток лимфатических сосудов и специфически связывается с факторами роста VEGFC и VEGFD. После связывания лиганда происходит активация внутриклеточных киназных доменов рецептора, которые фосфорилируют друг друга. Этот процесс аутофосфорилирования запускает каскад внутриклеточных сигналов через адапторные белки и фосфатидилинозитол-3-киназу, что в конечном итоге активирует ключевые сигнальные пути, включая AKT, ERK1/2 и JNK, которые регулируют рост, выживание и функционирование лимфатических сосудов^[5].

При мутациях в гене FLT4 образуются аномальные рецепторы, которые формируют либо гомодимеры «мутант — мутант», полностью лишённые киназной активности, либо гетеродимеры «мутант — нормальный» со значительно сниженной способностью к передаче сигнала. Это приводит к общему ослаблению активности нижележащих сигнальных путей. Важным аспектом патогенеза является доминантно-негативный эффект: мутантные рецепторы демонстрируют большую стабильность на плазматической мембране и более медленную деградацию по сравнению с нормальными рецепторами, что приводит к их непропорционально высокому количеству в клетке. Таким образом, даже при наличии одной мутантной копии гена, нарушается функционирование всей рецепторной системы, что объясняет аутосомно-доминантный тип наследования заболевания и приводит к нарушению развития и функционирования лимфатических сосудов, проявляющемуся хроническим лимфостазом^[5].

БМ относится к редким заболеваниям с распространённостью примерно 1 случай на 10 000 новорождённых. В подавляющем большинстве случаев заболевание имеет наследственный характер, однако примерно в 10 % случаев регистрируются спорадические^[3].

Дифференциальная диагностика БМ проводится со следующими состояниями^[7]:

• хроническая венозная недостаточность;
• липедема;
• гипоальбуминемия;
• микседема.

Хронический отёк конечности вызывает постоянный дискомфорт, чувство тяжести и приводит к функциональным нарушениям, включая снижение подвижности и объёма движений. Для БМ характерны частые бактериальные и грибковые инфекции, а повторяющиеся эпизоды целлюлита и лимфангита дополнительно повреждают лимфатические сосуды, усугубляя отеки. Со временем развивается слоновость (элефантиаз) с папилломатозными и бородавчатыми изменениями кожи. Трофические язвы образуются часто и плохо поддаются лечению. Одним из наиболее тяжёлых, хотя и редких, осложнений является кожная ангиосаркома — злокачественная опухоль, которую можно заподозрить по появлению красно-фиолетовых пятен на коже^[7].

Заболевание имеет серьёзные психологические последствия из-за выраженного косметического дефекта и ограничения активности. У пациентов часто развиваются депрессия, тревожные расстройства и формируется негативный образ тела^[7].

Специфического лечения, направленного на устранение причины БМ, нет. Терапия носит симптоматический характер и направлена на контроль лимфедемы и профилактику осложнений. Основу консервативного лечения составляют методы физического дренажа, включающие использование эластичных бинтов или компрессионного трикотажа, а также специальный лимфодренажный массаж. Для обеспечения комфорта при ходьбе может потребоваться специальная ортопедическая обувь^[3].

При развитии тяжёлых, резистентных к консервативной терапии осложнений (например, выраженной слоновости, рецидивирующих инфекций) может быть показано хирургическое вмешательство^[3].

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз для пациентов с БМ носит благоприятный характер^[3].

При наличии сопутствующих патологий, например, гидроцеле или аномалии развития уретры, требуется наблюдение и лечения у врача-уролога^[3].

Профилактика при БМ предполагает, что пациент самостоятельно проводит мероприятия для предотвращения нарастания отёка. Основой активного лимфодренирующего воздействия является регулярный самостоятельный лимфодренажный массаж. Для повышения эффективности самоконтроля пациенту предоставляется обучающий буклет, который должен включать: базовую информацию о заболевании (симптомы и признаки лимфедемы, факторы риска её прогрессирования, методы оценки выраженности отёка), руководство по профилактике инфекций и уходу за кожей, правила защиты конечности от травм, рекомендации по контролю массы тела и комплекс специальных физических упражнений^[6].