Моральное лечение

Моральное лечение развилось в контексте Просвещения и его фокуса на социальном благосостоянии и правах личности. В начале XVIII века «безумные» обычно рассматривались как дикие животные, утратившие рассудок. Они не несли моральной ответственности, но подвергались презрению и насмешкам со стороны общества, иногда содержались в сумасшедших домах в ужасающих условиях, часто в цепях и в запустении в течение многих лет, или подвергались многочисленным пыткам, включая порку, избиение, кровопускание, электрошок, голодание, воздействие раздражающих химических веществ и изоляцию^[3]. Были некоторые попытки отстаивать более психологическое понимание и терапевтическую среду. Например, в Англии Джон Локк популяризировал идею, что в большинстве людей есть степень безумия, потому что эмоции могут заставлять людей неправильно ассоциировать идеи и восприятие, а Уильям Батти предложил более психологический подход, но условия в целом оставались плохими^[3]. Лечение короля Георга III также привело к росту оптимизма в отношении возможности терапевтических вмешательств.

Под просвещённым влиянием великого герцога Петера Леопольда во Флоренции итальянский врач Винченцо Кьяруджи провёл гуманитарные реформы. В период с 1785 по 1788 год ему удалось запретить использование цепей в качестве средства сдерживания в больнице Санта-Доротея, опираясь на предыдущие попытки, предпринятые там с 1750-х годов. С 1788 года он сделал то же самое в недавно отремонтированной больнице Святого Бонифация и возглавил разработку новых правил, устанавливающих более гуманный режим^[4].

Бывший пациент Жан-Батист Пуссен и его жена Маргерит, а также врач Филипп Пинель (1745—1826) также признаны первыми инициаторами более гуманных условий в психиатрических лечебницах. С начала 1780-х годов Пуссен руководил психиатрическим отделением Ла-Бисетр, парижского приюта для мужчин^[5]. С середины 1780-х годов Пинель публиковал статьи о связи между эмоциями, социальными условиями и душевным расстройством^[6]. В 1792 году (официально в 1793 году) Пинель стал главным врачом Бисетра. Пуссен показал Пинелю, что действительно зная пациентов, можно обращаться с ними с сочувствием и добротой, а не только с помощью авторитета и контроля. В 1797 году Пуссен впервые освободил пациентов от цепей и запретил телесные наказания, вместо них можно было использовать смирительные рубашки^[7]. Пациентам разрешили свободно передвигаться по территории больницы, а мрачные подземелья были заменены солнечными, хорошо проветриваемыми комнатами.

Подход Пуссена и Пинеля был признан чрезвычайно успешным, и впоследствии они провели аналогичные реформы в парижской психиатрической больнице для женщин, Ла-Сальпетриер. Ученик и преемник Пинеля, Жан Эскироль (1772—1840), помог основать 10 новых психиатрических больниц, которые работали по тем же принципам. Особое внимание уделялось отбору и контролю персонала, чтобы создать подходящие условия для психологической работы, и предпочтение отдавалось найму бывших пациентов, поскольку считалось, что они с большей вероятностью воздержатся от бесчеловечного обращения, но при этом смогут противостоять мольбам, угрозам или жалобам^[8].

Пинель использовал термин «traitement moral» для обозначения нового подхода. В то время «moral» на французском языке и в международном употреблении имел смешанное значение: психологический/эмоциональный (психический) или моральный (этический). Пинель дистанцировался от более религиозной работы, разработанной семьёй Тук в Англии, и фактически считал, что чрезмерная религиозность может быть вредной. Однако он сам иногда занимал нравственную позицию в отношении того, что считал психически здоровым и социально приемлемым^[9].

Английский квакер Уильям Тук (1732—1822) самостоятельно возглавил разработку радикально нового типа учреждения в северной Англии после смерти своего товарища-квакера в местной психиатрической лечебнице в 1790 году. В 1796 году с помощью других квакеров и других людей он основал Йоркский Ретрит, где в конечном итоге около 30 пациентов жили в небольшой общине в тихом загородном доме и занимались отдыхом, беседами и ручным трудом. Отвергая медицинские теории и методы, Йоркский Ретрит сосредоточил свои усилия на минимизации ограничений и воспитании рациональности и моральной силы. Вся семья Туков стала известна как основатели морального лечения^[10]. Они создали семейную атмосферу, и пациенты выполняли домашние обязанности, чтобы почувствовать свою полезность. Был установлен распорядок дня, включавший как работу, так и досуг. Если пациенты вели себя хорошо, их поощряли; если плохо — применяли минимальные меры ограничения свободы или запугивали. Пациентам говорили, что лечение зависит от их поведения. В этом смысле признавалась моральная автономия пациента. В начале XIX века внук Уильяма Тука, Сэмюэл Тук, опубликовал влиятельную работу о методах лечения в этом центре; к тому времени уже был опубликован трактат Пинеля о душевных заболеваниях (Treatise on Insanity), и Сэмюэл Тук перевёл термин Пинеля как «moral treatment» («моральное лечение»)^[10].

В Шотландии прослеживается совершенно иная история развития морального подхода. Интерес к психическим заболеваниям был характерной чертой Эдинбургской медицинской школы в XVIII веке, где влиятельные преподаватели, в том числе Уильям Каллен (1710—1790) и Роберт Уитт (1714—1766), подчёркивали клиническую важность психических расстройств. В 1816 году френолог Иоганн Шпурцгейм (1776—1832) посетил Эдинбург и прочитал лекции о своих краниологических и френологических концепциях, вызвав значительную враждебность, в том числе со стороны теологически доктринальной Шотландской церкви. Однако некоторые студенты-медики, в частности Уильям А. Ф. Браун (1805—1885), очень положительно отнеслись к этой материалистической концепции нервной системы и, как следствие, психических расстройств. Джордж Комб (1788—1858), эдинбургский адвокат, стал непревзойдённым представителем френологического мышления, а его брат, Эндрю Комб (1797—1847), который позже был назначен врачом королевы Виктории, написал френологический трактат под названием Observations on Mental Derangement/«Наблюдения над психическими расстройствами» (1831). Джордж и Эндрю Комб обладали довольно диктаторской властью над Эдинбургским френологическим обществом и в середине 1820-х годов фактически добились изгнания христианских френологов^[11].

Эта традиция медицинского материализма нашла готового союзника в ламарковской биологии, проповедуемой натуралистом Робертом Эдмондом Грантом (1793—1874), который оказал заметное влияние на молодого Чарльза Дарвина во время его учёбы на медицинском факультете в Эдинбурге в 1826—1827 годах. Уильям Браун продвигал свои собственные версии эволюционной френологии на влиятельных собраниях Эдинбургского френологического общества, Королевского медицинского общества и Плиниевского общества.

Позже, в качестве суперинтенданта Королевской больницы Саннисайд (приют Монтроуз) с 1834 по 1838 год и в Королевском приюте Кричтон в Дамфрисе с 1838 по 1859 год, Браун реализовал свой общий подход к моральному управлению, продемонстрировав клиническую восприимчивость к социальным группам, меняющимся симптомам, сновидениям и произведениям искусства пациентов, находившихся под его опекой. Браун обобщил свой моральный подход к управлению психиатрическими лечебницами в своей книге (фактически стенограммах пяти публичных лекций), которую он назвал What Asylums Were, Are, and Ought To Be/«Какие были, какие есть и какие должны быть психиатрические лечебницы». Его достижения в психиатрической практики были вознаграждены назначением на должность комиссара по делам душевнобольных Шотландии и избранием президентом Медико-психологической ассоциации в 1866 году. Старший из выживших сыновей Брауна, Джеймс Кричтон-Браун (1840—1938), внёс большой вклад для продолжения работы своего отца в области психиатрии и 29 февраля 1924 года прочитал лекцию The Story of the Brain/«История мозга», в которой он высоко оценил роль френологов в становлении психиатрической мысли и практики^[12].

Ключевой фигурой в раннем распространении морального лечения в Соединённых Штатах был Бенджамин Раш (1745—1813)^[13], выдающийся врач Пенсильванского госпиталя. Он ограничил свою практику лечением психических заболеваний и разработал инновационные, гуманные подходы к лечению. Он требовал, чтобы больница нанимала умных и чутких санитаров для тесного общения с пациентами, чтения им и разговоров с ними, а также регулярных прогулок. Он также предлагал врачам дарить своим пациентам небольшие подарки, что, по его мнению, имело терапевтический эффект. Однако методы лечения Раша включали кровопускание (кровотечение), очищение, горячие и холодные ванны, ртуть, а также привязывание пациентов к вращающимся доскам и «успокаивающим» стульям^[14].

Бостонская школьная учительница Доротея Дикс (1802—1887) также способствовала тому, что гуманный уход стал предметом общественного и политического внимания в США. Во время годичной поездки в Англию с целью восстановления здоровья она познакомилась с Сэмюэлем Туком. В 1841 году она посетила местную тюрьму, чтобы преподавать в воскресной школе, и была потрясена условиями содержания заключённых и обращением с душевнобольными.

Она начала расследование и вела кампанию по этому вопросу в Массачусетсе и по всей стране. Дикс поддерживала метод морального лечения^[15]. Она рассказала многим законодательным органам штатов о ужасных сценах, которые она видела в тюрьмах, и призвала к реформе. Дикс боролась за новые законы и увеличение государственного финансирования для улучшения лечения людей с психическими расстройствами с 1841 по 1881 год и лично помогла создать 32 государственные больницы, которые должны были оказывать моральное лечение. Многие психиатрические лечебницы были построены в соответствии с так называемым планом Киркбрайда.

В России концепция морального лечения начала внедряться в середине XIX века. Оно получило название система нестестения. В конце XIX — начале XX века российские психиатры внедряли систему нестестения в психиатрических больницах, стремясь отказаться от использования любых насильственных мер в отношении пациентов. Нестеснение стало одним из центральных принципов профессиональной идеологии психиатров, которые строили свою идентичность на основе гуманистических ценностей и помощи больным^[16].

Движение за моральное лечение первоначально встретило сопротивление со стороны специалистов в области психического здоровья. Однако к середине XIX века многие психологи приняли эту стратегию. Они стали сторонниками морального лечения, но утверждали, что, поскольку психически больные люди часто имеют отдельные физические/органические проблемы, необходимы также медицинские подходы. Утверждение этого аргумента было описано как важный шаг в конечном успехе профессии в обеспечении монополии на лечение «безумия»^[17].

Движение за моральное лечение оказало огромное влияние на строительство и практику психиатрических лечебниц. Многие страны вводили законы, обязывающие местные власти предоставлять психиатрические лечебницы для местного населения, и они всё чаще проектировались и управлялись в соответствии с принципами морального лечения. Также развивались дополнительные «движения против ограничения свободы». Существовала сильная вера в излечимость психических расстройств, и были опубликованы статистические данные, свидетельствующие о высоких показателях выздоровления. Позже они подверглись резкой критике, в частности за то, что не проводили различия между новыми поступлениями и повторными поступлениями (то есть теми, кто на самом деле не достиг устойчивого выздоровления). Однако было отмечено, что статистика излечения показала снижение с 1830-х годов, особенно резко во второй половине века, что было связано с тем, что идея о небольших лечебных приютах уступила место большим, централизованным, переполненным приютам^[18].

Критика также исходила от некоторых бывших пациентов и их союзников. К середине XIX века в Англии Общество друзей предполагаемых душевнобольных провозгласило, что новое моральное лечение является формой социального подавления, достигаемого «мягкостью и уговорами, а также одиночным заключением»; что его предположение о том, что «предполагаемые душевнобольные» нуждаются в перевоспитании, означает, что к ним относятся как к детям, неспособным принимать собственные решения; и что оно не информировало людей об их правах и не вовлекало их в обсуждение своего лечения. Общество с подозрением относилось к спокойствию в психиатрических лечебницах, предполагая, что пациентов просто подавляют, а затем выписывают, чтобы они жили «млечной» (покорной) жизнью в обществе^[19].

В условиях индустриализации государственные психиатрические лечебницы увеличились в размерах и количестве. С этим было связано развитие профессии психиатра, которая могла расширяться благодаря большому количеству собравшихся пациентов. К концу XIX века и в начале XX века эти большие загородные лечебницы стали переполненными, неэффективными, изолированными и запущенными. Терапевтические принципы часто игнорировались наряду с пациентами. Методы морального управления превратились в бездумную институциональную рутину в рамках авторитарной структуры. Соображения стоимости быстро взяли верх над идеалами. Был достигнут компромисс в отношении отделки — вместо уютной, семейной атмосферы появилась унылая и минималистичная обстановка. Акцент был сделан на безопасности, охране, высоких стенах, закрытых дверях, изоляции людей от общества, и часто применялись физические меры сдерживания^[17].

Хорошо задокументировано, что терапевтическая деятельность была очень ограниченной, а медики были не более чем администраторами, которые редко уделяли внимание пациентам и в основном занимались другими, соматическими проблемами. Любая надежда на моральное лечение или семейную атмосферу была «уничтожена». В 1827 году среднее число пациентов психиатрических лечебниц в Великобритании составляло 166 человек, а к 1930 году — 1221 человек. Относительная доля населения, официально диагностированного как душевнобольное, росла^[17].

Хотя «ретриты» были основаны на немедицинском подходе и среде, реформаторы, ориентированные на медицину, которые подражали ему, говорили о «пациентах» и «больницах». Медсёстры и санитары психиатрических лечебниц, которые когда-то ценились как основная часть качественного комплексного ухода, часто становились козлами отпущения за неудачи системы^[20]. К концу XIX века вернулись соматические теории, пессимистические прогнозы и карательный подход^[18]. Преобладали теории наследственной дегенерации и евгеники, а в XX веке сформировались концепции психической гигиены и психического здоровья. Однако с середины XX века во многих странах Запада начался процесс антипсихиатрии и деинституционализации, и психиатрические лечебницы во многих регионах были постепенно заменены более локальными службами психического здоровья.

В 1960-х годах Мишель Фуко возобновил аргумент о том, что моральное лечение на самом деле было новой формой морального угнетения, заменившей физическое угнетение, и его аргументы были широко приняты в антипсихиатрическом движении. Фуко интересовался идеей «другого», тем, как общество определяет нормальность, определяя аномальное и его отношение к нормальному.

Пациент психиатрической лечебницы должен был пройти четыре этапа морального синтеза: молчание, признание в зеркале, постоянное осуждение и апофеоз медицинского персонала. Безумных игнорировали и изолировали вербально. Их заставляли видеть безумие в других, а затем в себе, пока они не чувствовали вину и раскаяние. Врач, несмотря на отсутствие медицинских знаний о глубинных процессах, обладал всей властью и определял, что такое безумие. Таким образом, Фуко утверждает, что «моральная» психиатрическая лечебница — «не свободное пространство наблюдения, диагностики и терапии; это юридическое пространство, где человека обвиняют, судят и осуждают»^[21]. Переоценка Фуко была сменена более сбалансированным взглядом, признающим, что манипуляции и двусмысленная «доброта» Тука и Пинеля, возможно, были предпочтительнее жёсткого принуждения и физических «методов лечения» предыдущих поколений, при этом осознавая менее благожелательные аспекты морального лечения и его потенциал для перерастания в репрессии^[22].

Движение за моральное лечение широко рассматривается как оказавшее влияние на психиатрическую практику до наших дней, в том числе на терапевтические сообщества^[23] (хотя они и были задуманы как менее репрессивные), трудотерапию^[24] и дома Сотерии. Модель восстановления, как считается, имеет отголоски концепции морального лечения^[25].