Энтеральная лихорадка

S. Typhi содержит гены вирулентности, локализованные в островах патогенности, включая такие гены, как Vi-капсульный антиген, жгутиковые антигены и секреторные системы III типа^[1]. Человек является единственным резервуаром этой инфекции^[1].

Различные исследования на добровольцах показывают, что бактерии, проходящие через кислотный барьер желудка, требуют инфицирующей дозы S. Typhi или S. Paratyphi порядка 10³—10⁴ бактерий^[1]. Факторами риска повышения патогенности являются снижение кислотности желудочного сока вследствие применения ингибиторов протонной помпы или предшествующей инфекции Helicobacter pylori^[1].

Ряд специфических генетических полиморфизмов хозяина, таких как варианты HLA-DRB1, связаны с риском развития брюшного тифа и тяжёлого течения заболевания^[1][2].

Физиологически бактерии проходят через стенку подвздошной кишки через M-клетки, которые располагаются над пейеровыми бляшками, и поглощаются моноцитарно-макрофагальными клетками в подслизистом слое и мезентериальных лимфатических узлах^[1]. Затем бактерии распространяются по лимфатической системе и кровотоку в ретикулоэндотелиальную систему, включающую печень, селезёнку и костный мозг, где размножаются^[1]. Повторное проникновение в кровоток обычно совпадает с началом симптомов^[1].

Показано, что бактериальная нагрузка в костном мозге коррелирует с повышением уровня печёночных трансаминаз, а также более высокая доля положительных посевов костного мозга наблюдается при увеличении тяжести заболевания^[1][3][4]. Предполагается, что бактерии в ретикулоэндотелиальной системе отражают бактериальную нагрузку заболевания. Показано, что цитокины, включая IL-6 и TNF, повышены при инфекции, однако заметно меньше, чем при грамотрицательном септическом шоке^[1][5].

Типичный инкубационный период составляет около 7—21 дня, но может быть составлять 2 дня; при этом в большинстве случаев не превышает 28 дней^[1].

У детей обнаружены более высокие бактериальные титры в крови, чем у взрослых, и установлено, что бактериальные титры в крови снижаются в обеих популяциях с увеличением продолжительности заболевания^[1].

Передача Salmonella Typhi и Salmonella Paratyphi происходит фекально-оральным путём через загрязнённые продукты питания или источники воды^[6]. Выделяют два цикла передачи: короткоцикловой и длинноцикловой. Короткоцикловая передача обычно происходит из-за неадекватных санитарных условий, когда бактерии загрязняют окружающую среду через острых или хронических носителей; длинноцикловая передача связана с загрязнением крупных водоёмов сточными водами^[6].

Бактерии также могут выживать в воде и льду, что создаёт риск загрязнения пресной воды, посуды, сырых фруктов, овощей и неправильно разогретой или приготовленной пищи^[1].

Прямая фекально-оральная передача также выявлена в определённых популяциях, таких как мужчины, практикующие секс с мужчинами, тогда как вертикальная передача при неонатальном тифе встречается редко^[1].

В странах с низким уровнем дохода вспышки энтеральной лихорадки в основном связаны с фекальным загрязнением из-за прорыва канализационных труб, отсутствия хлорирования и расположения источников питьевой воды вблизи канализационных сетей. В странах с более высоким уровнем дохода вспышки энтеральной лихорадки чаще происходят при пищевом пути передачи в результате бессимптомного хронического носительства или среди работников пищевой промышленности^[1].

Энтеральная лихорадка обычно начинается постепенно в течение 3—7 дней и проявляется лихорадкой с последовательным повышением температуры, недомоганием, головной болью, сухим кашлем и миалгией^[1]. При отсутствии лечения энтеральная лихорадка может прогрессировать во вторую неделю и проявляться стойкой высокой лихорадкой с брадикардией, пальпируемыми печенью и селезёнкой, а также спутанностью сознания^[1][7][8][9].

Клинические проявления могут различаться у детей и взрослых. Общие клинические признаки у детей включают несколько дней высокой лихорадки, тошноту, рвоту, диарею или запор, гепатомегалию, спленомегалию и вздутие живота. Анемия и лейкопения также относятся к частым лабораторным признакам у детей. У детей младшего возраста также отмечается неспецифическая лихорадка с неубедительными лабораторными результатами и атипичными клиническими проявлениями^[1][10][11].

У взрослых клинические проявления энтеральной лихорадки включают медленно нарастающую лихорадку в течение нескольких дней, боли в животе, тошноту, рвоту, диарею или запор, головную боль, анорексию, гепатоспленомегалию и кашель^[10][12]. Наиболее примечательны розеолёзные пятна — бледнеющие эритематозные макулопапулёзные элементы размером около 2—4 мм, обычно появляющиеся на туловище, однако розеолёзная сыпь не является патогномоничной для энтеральной лихорадки^[1][10].

Энтеральная лихорадка наиболее распространена среди населения стран с низким и средним уровнем дохода, где отсутствует доступ к чистой и безопасной питьевой воде, санитарии и гигиене (WASH). В странах Азии и Африки с неадекватной инфраструктурой WASH это заболевание остаётся значимой причиной заболеваемости и смертности^[1][13][14].

Согласно исследованию Global Burden of Disease, по состоянию на 2021 год в мире насчитывалось около 9,3 миллиона случаев энтеральной лихорадки, при этом около 62 % глобального бремени приходится на Южную Азию. По состоянию на 2021 год глобальная смертность оценивалась более чем 100 000 случаев в год^[1][15].

В Российской Федерации энтеральная лихорадка (брюшной тиф и паратифы) встречается спорадически, преимущественно в виде завозных случаев. Согласно данным Роспотребнадзора, в 2024 году было зарегистрировано 18 случаев брюшного тифа и 9 случаев паратифов, все из которых были завозными из стран Юго-Восточной Азии, Африки и Ближнего Востока^[16].

Благодаря развитой системе санитарно-эпидемиологического надзора, централизованному водоснабжению и канализации, а также обязательному контролю качества питьевой воды, местная передача инфекции в России практически отсутствует с середины XX века. Вспышки брюшного тифа, зарегистрированные в последние десятилетия, носили локальный характер и были связаны с авариями на водопроводных сетях или употреблением воды из открытых источников^[17].

Вакцинация против брюшного тифа в России проводится по эпидемическим показаниям. Вакцинации подлежат лица, выезжающие в эндемичные по брюшному тифу регионы, а также работники инфекционных больниц, лабораторий и коммунальных служб в очагах инфекции^[18].

Лечение энтеральной лихорадки состоит из антибиотикотерапии и поддерживающего лечения с мониторингом осложнений. Пациенты лечатся эмпирически амбулаторно в первую неделю. Если на фоне эмпирической терапии симптомы не уменьшаются или усугубляются до рвоты, тяжёлой дегидратации, гемодинамической нестабильности, показана госпитализация^[1].

Антибиотиками для лечения энтеральной лихорадки являются ципрофлоксацин, цефтриаксон и азитромицин как препараты первой линии, рекомендованные ВОЗ. Однако другие противомикробные препараты, такие как амоксициллин, триметоприм-сульфаметоксазол и хлорамфеникол, также использовались исторически. Выбор противомикробного препарата в значительной степени зависит от локальных и национальных паттернов устойчивости, которые могут существенно различаться по регионам и во времени^[1].

Стандартный курс лечения обычно составляет 7—14 дней, то есть не менее 5 дней после нормализации температуры; более короткие курсы могут быть эффективны при неосложнённом течении заболевания^[1].

В России для лечения брюшного тифа применяются фторхинолоны (ципрофлоксацин), цефалоспорины III поколения (цефтриаксон) и макролиды (азитромицин). Выбор антибиотика осуществляется с учётом чувствительности выделенного штамма. Пациенты с подтверждённым диагнозом подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар^[19].

Профилактика энтеральной лихорадки включает соблюдение санитарно-гигиенических норм, употребление безопасной воды и термически обработанной пищи, а также вакцинацию. В России доступны следующие вакцины против брюшного тифа^[18]:

• Полисахаридная Vi-вакцина — однократное введение, ревакцинация каждые 3 года.
• Живая пероральная вакцина — трёхкратный приём через день, ревакцинация каждые 3 года.

Вакцинация рекомендуется лицам, выезжающим в эндемичные регионы, а также по эпидемическим показаниям в очагах инфекции^[18].