Чизвайринг

Чизвайринг может быть причиной или проявлением неблагоприятного исхода процедуры. Примерами служат прорастание опухоли через отверстия в кишечном стенте, установленном для восстановления проходимости обтурированного кишечника^[1]; швы, удерживающие пересаженную роговицу^[2]; а также лечение разрыва сухожилия, когда швы прорезаются через ткань сухожилия^[3].

В российской хирургической практике явление, соответствующее чизвайрингу, наиболее часто описывается как «лигатурный свищ» или «лигатурный абсцесс» — гнойно-воспалительное осложнение, развивающееся вокруг шовного материала. Согласно клиническим руководствам, лигатурный свищ представляет собой острое или хроническое воспаление мягких тканей вокруг шовного материала в глубине послеоперационного рубца. Основной причиной его возникновения является местная воспалительная реакция мягких тканей (мышц, фасций, апоневроза, подкожной клетчатки) на наличие инородного тела — шовного материала. Наиболее часто лигатурные свищи образуются при использовании нерассасывающихся нитей — шёлка, лавсана, капрона и др., однако, учитывая индивидуальную реакцию мягких тканей конкретного пациента, их возникновение возможно при наличии практически любого шовного материала^[4].

Патогенез лигатурного свища развивается по типу инфекционно-аллергической реакции отторжения мягкими тканями организма имеющегося инородного тела — лигатуры. Реакция может быть как бурной — на всём протяжении послеоперационного рубца, так и локальной — в виде трубчатого узкого свища мягких тканей, основанием которого служит лигатура^[4]. Сроки манифестации лигатурного свища варьируют от 1 месяца до нескольких лет после операции^[4].

Клиническая картина лигатурного свища включает формирование плотного грануляционного вала вокруг лигатуры, болезненного при пальпации, с последующим разрушением грануляционного вала и образованием свища со скудным гнойным отделяемым. При глубоком расположении лигатуры (в фасциях или мышцах) клиническая картина аналогична, за исключением возможности пальпаторного ощущения гранулёмы^[4]. Пациенты также отмечают покраснение в области послеоперационного рубца, умеренные боли, возможно повышение температуры тела. Через несколько дней абсцесс самопроизвольно прорывается на коже в области рубца, вытекает гной, и на коже остаётся небольшое отверстие с подтеканием мутноватой жидкости — лигатурный свищ^[5].

В абдоминальной хирургии лигатурные свищи нередко развиваются после операций на полых органах, где даже при самом корректном проведении вмешательства инфицирования в той или иной степени избежать не удаётся. В клинической практике описаны случаи формирования послеоперационного лигатурный абсцесс с выделением гноя из послеоперационного шва^[6].

В пластической хирургии явление, аналогичное чизвайрингу, описывается как «выхождение рассасывающихся нитей на поверхность». Это происходит, если кровоснабжение краёв кожи недостаточное. В таких случаях нити необходимо вытягивать и отрезать, а рана должна быть осмотрена либо операционным хирургом, либо врачом общей практики^[7]. Наиболее частой локализацией подобных осложнений являются зоны с высокой подвижностью тканей или недостаточным кровоснабжением.

Наиболее очевидные признаки того, что эффект чизвайринга имел место, наблюдаются после завершения операции. В послеоперационном периоде, по мере отёка краёв раны, шов может прорезаться через тонкий участок ткани вблизи поверхности. Такое прорезывание чаще всего является результатом снижения натяжения при завязывании или наложении шва. О том, что произошёл чизвайринг, свидетельствует смещение шва ближе к месту введения. Характерный Y-образный рубец также указывает на то, что эффект имел место. Чизвайринг, вызывающий прорезывание, может привести к повреждению тканей и вынудить хирурга натягивать материал, что в итоге приводит к вырыванию шва. Это увеличивает время операции и удлиняет восстановительный период для пациента^[8][9].

Независимо от того, произошло ли это намеренно или непреднамеренно, шов, подвергшийся чизвайрингу, может быть удалён хирургическим путём. Удаление такого шва осуществляется через небольшой разрез в конъюнктиве над двумя концами шва. Тонким пинцетом для удаления швов захватывают оба конца. Затем с помощью тангенциальной тракции производят чизвайринг через рубцовую ткань^[10].

Удаление шва, подвергшегося чизвайрингу, может вызвать ряд осложнений. В частности, при операциях на глазу разрыв шва может привести к значительному рубцеванию тканей. Это требует приложения значительной силы тракции для удаления шва. Также распространёнными осложнениями являются гипотония глаза и гифема после удаления таких швов^[10].

Хирурги могут предпринять ряд мер для снижения вероятности развития чизвайринга. Один из методов, позволяющих уменьшить прорезывание, — перпендикулярное проведение иглы через всю толщину роговицы в пределах шовного «укуса» с каждой стороны от разреза. Некоторые виды шовных материалов более склонны к чизвайрингу. Наименее подвержен этому эффекту шовный материал викрил 3-0. Швы также могут быть покрыты специальными составами для снижения трения о ткани. Монофиламентные швы создают меньшее трение при прохождении через ткани, но могут иметь меньшую прочность на разрыв и склонность к перегибам. Поэтому для предотвращения чизвайринга чаще используют мультифиламентные швы, несмотря на их несколько худшие механические свойства^[11].

Следует учитывать такие факторы, как тип и размер иглы, тип и толщина шовного материала, а также техника наложения шва, поскольку все они существенно влияют на исход операции. Например, слишком короткий шов может привести к воспалению тканей, а чрезмерно затянутый шов — к некрозу, особенно в сочетании со значительным отёком^[12].

Термин «чизвайринг» также может обозначать процесс намеренного использования проводника или шва для рассечения ткани во время хирургической операции или постепенного прорезывания шва через ткань с течением времени. Примерами намеренного использования чизвайринга служат лечение свищей, применение при трабекулэктомии и помощь при эндоваскулярной реконструкции аорты^[13][14].

Лечение свищей часто включает наложение шва, который со временем перерезает свищевой ход. Метод основан на постепенном прорезывании лигатуры через ткани, что позволяет закрыть свищ без обширного иссечения.

Чизвайринг применяется как намеренная процедура при трабекулэктомии. В ходе операции под склеральный лоскут помещают петлю из нейлонового шва 8-0. Шов, вызывающий эффект чизвайринга, позволяет восстановить функционирующую или несостоятельную фильтрационную подушку за счёт механического разрушения тканей под склеральным лоскутом^[10].

При этой процедуре с помощью алмазного ножа формируют треугольный склеральный лоскут на частичную толщину. Затем склеральный лоскут продлевают до лимба, оставляя его на шарнире спереди. После этого с помощью пробойника формируют склеротомическое отверстие, за которым следует периферическая иридэктомия. Нейлоновый шов 8-0 проводят через конъюнктиву снаружи внутрь в субконъюнктивальное пространство. Этот процесс и создаёт эффект чизвайринга. Иглу вводят в 3 мм от латерального края будущей фильтрационной подушки и в 3-4 мм от лимба. Нейлоновый шов 8-0 проводят под склеральный лоскут. После этого направление шва меняют, и иглу проводят через конъюнктиву изнутри наружу. Склеральный лоскут фиксируют одним швом викрил 10-0, после чего шов, создающий эффект чизвайринга, обрезают заподлицо с конъюнктивой. Конъюнктивальный лоскут затем фиксируют двумя швами викрил 10-0 по краям лимба, а в средней части накладывают один матрацный шов викрил 10-0. Весь этот процесс позволяет восстановить функционирование фильтрационной подушки^[10].

Чизвайринг широко используется при эндоваскулярных реконструкциях. Техника чизвайринга может применяться для фенестрации интимального лоскута с целью устранения мальперфузии при расслоении аорты. Процедура завершается проведением обоих концов проводника пилящими движениями в каудальном направлении через инфраренальную шейку в полость аневризматического мешка. Этот процесс рассекает интимальный лоскут с минимальным повреждением окружающих тканей^[13].