Нервный тик

В литературе тики впервые описаны в середине VII века как «привычка мышц к сокращению». В следующем VIII веке появились термины «тикозный гиперкинез» и «болевые тики». В начале XX века Бабинский и Жане назвали тикозные движения «карикатурой на навязчивые движения». Тики долго считали функциональными расстройствами. Органическую природу тиков начали изучать в 1950-х годах, а в 1970-х годах причиной считали системную слабость стриопаллидарных функциональных механизмов, как результат раннего органического поражения головного мозга или наследственных болезней. Позднее причиной тиков стали считать поражение ядер экстрапирамидной системы во время беременности или в период новорождённости^[2].

• F95 Тики.
  • F95.0 Транзиторные тики.
  • F95.1 Хронические моторные тики или вокализмы.
  • F95.2 Комбинирование вокализмов и множественных моторных тиков [синдром де ла Туретта].
  • F95.8 Другие тики.
  • F95.9 Тики неуточнённые^[3][4].

• 8A05 Тикозные расстройства.
  • 8A05.0 Первичные тики или тикозные расстройства.
    • 8A05.00 Синдром Туретта.
    • 8A05.01 Хроническое моторное тикозное расстройство.
    • 8A05.02 Хроническое вокальное тикозное расстройство.
    • 8A05.03 Преходящие моторные тики.
    • 8A05.0Y Другие уточнённые первичные тики или тикозные расстройства.
    • 8A05.0Z Первичные тики или тикозные расстройства, неуточнённые.
  • 8A05.1 Вторичные тики.
    • 8A05.10 Инфекционные или постинфекционные тики.
    • 8A05.11 Тики, связанные с нарушениями развития.
    • 8A05.1Y Другие уточнённые вторичные тики.
    • 8A05.1Z Вторичные тики, неуточнённые.
  • 8A05.Y Другие уточнённые тикозные расстройства.
  • 8A05.Z Тикозные расстройства, неуточнённые^[5].

По вовлечённости мышц:

• мимические (лицевые);
• голосовые или вокальные:
  • простые (звуки).
  • сложные (выкрикивание слов);
• фокальные (объединяет тики мышц головы, лица, туловища и конечностей)^[6];
• респираторные (с вовлечением дыхательных мышц — например, хрюканье, покашливание, шумное выдыхание или втягивание воздуха);
• оперкулярные (с вовлечением жевательной мускулатуры — например, цоканье, чмоканье, чавканье, щёлканье зубами);
• мануальные (с вовлечением мышц верхних конечностей — например, вращение кистями рук, сжимание кулака, потирание ладоней, щёлканье пальцами)^[7].

По распространённости:

• локальные — с вовлечением одной группы мышц;
• генерализованные — с вовлечением нескольких групп мышц (могут напоминать целенаправленные движения)^[7].

По длительности:

• транзиторные или вре́менные (не дольше года);
• хронические^[7].

По сложности:

• простые — элементарные движения (например, прищуривание, подмигивание, движение ушами, наморщивание лба, сведение бровей и т. п.);
• сложные — комплексные сложные движения с вовлечением многих мышц^[7].

По этиологии:

• первичные (психогенные, нервные) — чаще развиваются у детей;
• вторичные (симптоматические) — развиваются вследствие органического или дисметаболического поражения головного мозга^[8], нарушение функции внутренних органов).
• наследственные (например, синдром Туретта).
• болевой тик, вызванный приступами невралгии с острой болью^[7].

Причины не изучены. К факторам риска относят:

• стресс (школьная дезадаптация, высокая учебная нагрузка, бесконтрольный просмотр телепередач и игромания, плохие взаимоотношения со сверстниками или учителями, изменение привычного уклада жизни);
• фобии;
• дезадаптивные коммуникации с родителями и деструктивные методы воспитания;
• тревожное расстройство личности;
• отягощённая наследственность^[9];
• хромосомные аномалии;
• побочное действие психотропных лекарственных препаратов;
• инфекционные болезни (энцефалит, прионная болезнь, нейросифилис, стрептококковая инфекция);
• нарушение интеллектуального развития;
• черепно-мозговые травмы;
• инсульт;
• отравление угарным газом;
• искусственное кровообращение с гипотермией^[5].

Патогенез не установлен. Нейрогенетики обнаружили мутацию гена, вызывающего нарушения регуляции внутриклеточной передачи сигнала в нейронах и миоцитах. По одной из теорий формирования наследственные случаи развиваются из-за нарушения обмена дофамина и норадреналина в головном мозге^[9].

Распространённость среди детей 0,3—24 %; до подросткового возраста — 17,7 %, среди подростков — 2—3 %. У 83 % детей с тиками обнаруживают тревожное расстройство (61 %), синдром дефицита внимания и гиперактивности (52 %), поведенческие расстройства (34 %), проблемы с обучаемостью (34 %), задержку психического развития (26 %), расстройство аутистического спектра (21 %), депрессию (20 %), нарушения речи (15 %), снижения интеллекта (8 %). В 70 % семейных случаев тики развиваются у людей I и II степеней родства^[9]. Средний возраст появления тикозных расстройств 5 лет, но у 40 % пациентов они появляются раньше. У мальчиков расстройства встречаются в 3—4 раза чаще, чем у девочек. У детей тики протекают с периодами обострения и ремиссии, у взрослых течение обычно устойчивое. Сложные тики обычно проявляются позже, чем простые; вокальные — на 1—2 года позже моторных. Самый тяжёлый период приходится на 8—12 лет. У 80 % больных выраженность тиков, появившихся в возрасте 10 лет, значительное значительно снижается в подростковом возрасте, а после 18 лет большинство людей не испытывают от тиков значимого дискомфорта^[10].

Моторные тики — кратковременные внезапные непреодолимые неуместные и неритмичные повторяющиеся движения отдельных мышц или групп мышц (моргание, подёргивание носа, высовывание языка, эхопраксия, копропраксия, самоповреждающие действия и другие). Вокальные тики — звуки, вызываемые потоком воздуха через голосовые связки, рот или нос (хрюканье, покашливание, шмыганье носом, копролалия, эхолалия, палилалия и другие). Большинство пациентов осознают не все свои тики, а некоторые люди не подозревают, что тики у них есть. От других гиперкинезов тиковые расстройства отличаются:

• зависимостью от внешних раздражителей;
• предчувствием или внутренним напряжением;
• ощущением произвольности выполнения тика;
• способностью к временному подавлению тика^[10].

Употребление алкоголя, развлечения или концентрация внимания обычно уменьшают тики, а эмоциональные стимулы (страх или тревога) — усиливают^[6].

Общество по изучению двигательных расстройств рекомендует оценивать тики по шкалам и опросникам:

• Йельская глобальная шкала оценки тяжести тиков (Yale Global Tic Severity Scale);
• Клиническая глобальная оценка синдрома Туретта (Tourette Syndrome Clinical Global Impression);
• Шкала оценки расстройства Туретта (Tourette’s Disorder Scale);
• Шкала оценки тяжести синдрома Туретта Шапиро (Shapiro Tourette syndrome Severity Scale);
• Шкала оценки предвестниковых позывов к тикам (Premonitory Urges for Tics Scale);
• Пересмотренная шкала предвестниковых позывов к тикам (Premonitory Urges for Tic Disorders Scale-Revised);
• Шкала оценки тиков Раша на основе видео (Rush Video-Based Tic Rating Scale);
• Опросник для оценки моторных тиков, навязчивых мыслей и компульсий, вокальных тиков (Motor tic, Obsessions and compulsions, Vocal tic Evaluation Survey);
• Глобальная шкала оценки синдрома Туретта (Tourette Syndrome Global Scale);
• Глобальная шкала оценки тиков (Global Tic Rating Scale);
• Родительский опросник для оценки тиков (Parent Tic Questionnaire);
• Список симптомов синдрома Туретта (Tourette Syndrome Symptom List);
• Опросник для оценки моторных тиков, обсессий и компульсий, вокальных и аутистических тиков (Motor tic, Obsession and compulsions, Vocal tic Evaluation Survey and Autism-Tics);
• Опросник для оценки аутистических тиков, синдрома дефицита внимания и гиперактивности и других сопутствующих заболеваний (Autism-Tics, Attention Deficit Hyperactivity Disorder and other Comorbidities inventory)^[10].

Не применяют.

Не применяют.

Состояния, от которых необходимо дифференцировать:

• другие гиперкинезы;
• стереотипии;
• функциональные двигательные расстройства и вокализации;
• соматические болезни (глазные, аллергические, ЛОР-болезни, гастроэзофагеальный рефлюкс, эпилепсия)^[10].

Сложные моторные тики бывает сложно отличить от целенаправленного или обсессивно-компульсивного поведения, например, когда тик повторяется, пока не будет достигнуто «идеальное ощущение». К тикоподобному поведению относят повторяющиеся прикосновения, постукивания и выравнивание предметов. Пациенты выполняют движения фиксированное число раз или пока не избавятся от беспокойства. Однако у большинства людей это не проявление тревожного расстройства, а удовлетворение сенсорного дискомфорта^[10].

Тиковые расстройства могут сочетаться с обсессивно-компульсивным расстройством, синдромом дефицита внимания и гиперактивности, расстройствами аутистического спектра^[10].

Могут развиться:

• проблемы с контролем гнева;
• снижение успеваемости;
• снижение качества жизни^[10];

Комплексная поведенческая психотерапия — наиболее обоснованный метод лечения тиков. Авторы европейских, американских и канадских клинических рекомендаций предлагают её в качестве первой линии лечения. Основным компонентом поведенческой терапии считается тренировка по изменению привычек. Терапия заключается в повышении осведомлённости о тиках и их предвестниках, тренировке конкурирующих реакций, предотвращающих тики. Каждый тик прорабатывают отдельно, начиная с наиболее проблемного. Больных учат распознавать предвестники тика и выполнять действия, которые нагружают мышцы, участвующие в тиках, чтобы подавить внутреннее напряжение. Эффективен метод экспозиции и предотвращения реакций — в ходе лечения больные учатся надолго подавлять тики, постепенно увеличивая нагрузку провоцирующих факторов^[11].

В случаях неэффективности психотерапии пациентам предлагают принимать блокаторы дофамина (предпочтительно арипипразол), тиаприд, рисперидон, клонидин или гуанфацин^[12].

В тяжёлых случаях (значимое снижение качества жизни и устойчивость тиков к консервативному лечению) применяют глубокую стимуляция головного мозга. Эффективность и переносимость этого метода дискутируются, поэтому лечение проводят в рамках клинических исследований^[13].

Размер эффекта психотерапии 0,57—1,5^[11], медикаментозного лечения 0,29—4,74^[12].

Больных наблюдают неврологи. Длительность и частоту наблюдения подбирают индивидуально.

Не разработана.