Ложный сустав
Ло́жный суста́в — вариант процесса сращения костных отломков[1], когда по прошествии двойного среднего срока, необходимого для формирования полноценной костной мозоли, рентгенологические признаки консолидации отсутствуют[2].
Представляет собой симптомокомплекс клинических проявлений и морфологических изменений, характеризующихся болями, нарушением функции повреждённой конечности, а также рентгенологическими признаками нарушения остеорепарации (регенерации костной ткани)[3][4].
Причины образования
Общие причины (3,4%) — заболевания, при которых нарушается обмен веществ и репаративная регенерация костной ткани
- множественные и сочетанные травмы
- эндокринопатии
- интоксикация
- рахит
- опухолевая кахексия
- беременность
Местные причины (96,6%)
- Дефекты оперативного вмешательства (42,1%)
- Непрочная фиксация
- Резекция отломков при хирургической обработке
- Ошибки послеоперационного лечения (3,3%)
- Краткосрочная иммобилизация после остеосинтеза
- Раннее снятие аппарата чрескостной фиксации
- Ранняя нагрузка конечности
- Ошибки консервативного лечения (32,6%)
- Неполноценная гипсовая иммобилизация
- Частая смена гипсовой повязки
- Смещение отломков под повязкой
- Перерастяжение отломков на скелетном вытяжении
- Нагноение (18,6%).
Классификация
1. По этиологии:
- Врождённый
- Патологический
- Травматический
2. По характеру повреждения:
- Неогнестрельного происхождения
- Огнестрельного происхождения
3. По клинике-рентгенологической картине:
- Формирующийся ложный сустав. Возникает по прошествии срока, необходимого для сращения перелома. Характеризуется возникновением боли в месте перелома, болезненностью при пальпации и движениях в суставе, на рентгенограммах стала отчетливо прослеживаться «щель» перелома при наличии периостальной мозоли.
- "Тугой" (щелевидный, фиброзный). Характеризуется образованием между отломками грубых фиброзных тканей, невыраженной патологической подвижностью (при отсутствии диастаза), на рентгенограммах прослеживается узкая щель.
- Некротический. Возникает при огнестрельных переломах, когда нарушается кровоснабжение кости и при переломах предрасположенных к образованию некроза костей (головка бедренной кости после перелома шейки бедра, тело таранной кости после поперечного перелома шейки таранной кости, медиальная часть ладьевидной кости запястья после поперечного перелома)
- с асептическим некрозом концов отломков
- некроз отломков и наличие между ними свободно лежащий или связанного с отломками некрост (костный секвестр)
- Ложный сустав костного регенерата. Наблюдаются после остеотомии большеберцовой кости в результате чрезмерной дистракции и непрочной фиксации аппаратами при удлинении сегментов
- Истинный (неартроз). Развивается чаще на однокостных сегментах, где имеется патологическая подвижность. Отломки отшлифовываются и покрываются волокнистым хрящом с участками гиалинового хряща. Между отломками образуется пространство, заполненное жидкостью, вокруг концов отломков — капсула, аналогичная капсуле сустава
- С дефектом костного вещества.
4. По степени остеогенной активности:
- Гипертрофические. Ложные суставы с разрастанием костной ткани на концах отломков. Развиваются у пациентов, осуществляющих осевую нагрузку конечности, при малой подвижности отломков и сохранившейся сосудистой сети окружающих тканей.
- Аваскулярные. Ложные суставы с нарушенным кровоснабжением и слабым костеобразованием, а также остеопорозом отломков.
5. По наличию гнойных осложнений:
- Неосложненный
- Инфицированный
- Осложненный гнойной инфекцией. Характеризуется наличием свищей с гнойным отделяемым, секвестров, расположенных в кости и поддерживающих гнойный процесс, и инородных тел (осколков ранящих снарядов, металлических фиксаторов).
Клиническая картина
- Боль в области перелома
- Деформация конечности
- Нарушение опороспособности в нижних конечностях
- Снижение мышечной силы
- Атрофия мышц
- Ограничение движения в суставах
- Патологическая подвижность
- Нарушение кровообращения конечности.
Диагностика
Рентгенологическая картина
- Линия несращения (замедленная консолидация)
- Склероз концов отломков
- Замыкательные пластинки в костно-мозговых полостях
- Костные разрастания в области несращения (при гипертрофическом ложном суставе)
- Искривление оси конечности
- Смещение отломков
- Остеопороз.
Гистологическая картина
Костные отломки ложного сустава соединены разрастаниями волокнистой соединительной ткани. Нагрузка на нижние конечности и движения верхних конечностей приводит к травматизации и последующему кровоизлиянию в межотломковую область. Это ведёт к нарушению процесса созревания межотломковой соединительной ткани и, несмотря на появление в рубцовой ткани губчатого костного вещества, сращение не происходит.
На ранних этапах развития ложного сустава соединительная ткань межотломковой области содержит хаотично расположенные пучки коллагеновых волокон и фибробласты различной степени дифференцировки. В этой соединительной ткани определяются также многочисленные капиллярные сети и кровеносные сосуды малого калибра.
С увеличением сроков развивающаяся в области ложного сустава рубцовая ткань становится более дифференцированной. Она содержит мощные пучки параллельно идущих коллагеновых волокон. Количество фибробластов уменьшается. Число кровеносных сосудов в рубцовой ткани также уменьшается.
В тканях, соединяющих костные отломки ложного сустава, встречаются костные перекладины. Форма последних подвергается постоянным изменениям (ремоделированию) в результате постоянной активности остеобластов и остеокластов.
Ткани межотломковой зоны ложных суставов различной давности отличаются широкими вариациями структурной организации и содержат в разных местах участки как незрелой, так и зрелой рубцовой ткани, а также островки грубоволокнистой костной ткани.
Малодифференцированные камбиальные периваскулярные клетки, находящиеся вокруг сосудов межотломковой тканей, и остеобласты служат источниками регенерации костной ткани.
Лечение
Рекомендуемым подходом лечения пациентов с ложными суставами и дефектами длинных костей нижних конечностей является комбинация оперативного вмешательства, медикаментозных средств, методов лечебной физкультуры и физиотерапии с целью оптимизации процессов остеорегенерации в области несращения[5].
В отечественной и зарубежной литературе описаны различные возможности и принципы улучшения остеорегенерации с помощью медикаментозной терапии. С целью коррекции изменений реологических свойств крови и улучшения процесса репарации доказано эффективное применение пентоксифиллина. Рекомендовано использование таких препаратов как ксидифон, миакальцик, остеогенон и других для лечения ложных суставов при сопутствующем диагностированном снижении минеральной плотности костной ткани. Способностью стимулировать процессы оссификации, а также снижать резорбцию костной ткани обладает оссеин-гидроксиапатитный комплекс. По данным исследований показано, что использование химотрипсина — фермента, относящегося к классу нейтральных протеиназ, позволяет улучшить репаратив-ный остеогенез, активируя важные процессы синтеза компонентов органического матрикса регенерата костной ткани у пациентов с ложными суставами и замедленными сращениями длинных трубчатых костей[5].
Опубликованы многочисленные научные труды, освещающие результаты применения в качестве оптимизирующих факторов остеогенеза различных средств и методов: импульсного тока, электростимуляции, электромагнитного излучения, лазерного излучения, приемов активной иммунизации, экстракорпоральной ударно-волновой терапии, механического воздействия и других[6]. Метод искусственной коррекции движения посредством электростимуляции мышц способствует улучшению их функциональных свойств, обеспечивает более быстрое и эффективное формирования костной мозоли, сокращая сроки реабилитации пациентов с несросшимися переломами и ложными суставами нижних конечностей[5].
Хирургическое лечение ложного сустава ладьевидной кости включает в себя использование васкуляризованных или неваскуляризованных костных трансплантатов в сочетании с внутренней фиксацией спицами или винтом. Это лечение приводит к консолидации ложного сустава в 80–91% случаев, в зависимости от используемого метода. Артроскопия используется в течение нескольких лет для лечения ложных суставов, с частотой успеха, по крайней мере, такой же, как при открытой хирургии[7].