Ложный сустав

Общие причины (3,4%) — заболевания, при которых нарушается обмен веществ и репаративная регенерация костной ткани

• множественные и сочетанные травмы
• эндокринопатии
• интоксикация
• рахит
• опухолевая кахексия
• беременность

Местные причины (96,6%)

• Дефекты оперативного вмешательства (42,1%)

• Непрочная фиксация
• Резекция отломков при хирургической обработке

• Ошибки послеоперационного лечения (3,3%)

• Краткосрочная иммобилизация после остеосинтеза
• Раннее снятие аппарата чрескостной фиксации
• Ранняя нагрузка конечности

• Ошибки консервативного лечения (32,6%)

• Неполноценная гипсовая иммобилизация
• Частая смена гипсовой повязки
• Смещение отломков под повязкой
• Перерастяжение отломков на скелетном вытяжении

• Нагноение (18,6%).

1. По этиологии:

• Врождённый
• Патологический
• Травматический

2. По характеру повреждения:

• Неогнестрельного происхождения
• Огнестрельного происхождения

3. По клинике-рентгенологической картине:

• Формирующийся ложный сустав. Возникает по прошествии срока, необходимого для сращения перелома. Характеризуется возникновением боли в месте перелома, болезненностью при пальпации и движениях в суставе, на рентгенограммах стала отчетливо прослеживаться «щель» перелома при наличии периостальной мозоли.
• "Тугой" (щелевидный, фиброзный). Характеризуется образованием между отломками грубых фиброзных тканей, невыраженной патологической подвижностью (при отсутствии диастаза), на рентгенограммах прослеживается узкая щель.
• Некротический. Возникает при огнестрельных переломах, когда нарушается кровоснабжение кости и при переломах предрасположенных к образованию некроза костей (головка бедренной кости после перелома шейки бедра, тело таранной кости после поперечного перелома шейки таранной кости, медиальная часть ладьевидной кости запястья после поперечного перелома)
  • с асептическим некрозом концов отломков
  • некроз отломков и наличие между ними свободно лежащий или связанного с отломками некрост (костный секвестр)
• Ложный сустав костного регенерата. Наблюдаются после остеотомии большеберцовой кости в результате чрезмерной дистракции и непрочной фиксации аппаратами при удлинении сегментов
• Истинный (неартроз). Развивается чаще на однокостных сегментах, где имеется патологическая подвижность. Отломки отшлифовываются и покрываются волокнистым хрящом с участками гиалинового хряща. Между отломками образуется пространство, заполненное жидкостью, вокруг концов отломков — капсула, аналогичная капсуле сустава
• С дефектом костного вещества.

4. По степени остеогенной активности:

• Гипертрофические. Ложные суставы с разрастанием костной ткани на концах отломков. Развиваются у пациентов, осуществляющих осевую нагрузку конечности, при малой подвижности отломков и сохранившейся сосудистой сети окружающих тканей.
• Аваскулярные. Ложные суставы с нарушенным кровоснабжением и слабым костеобразованием, а также остеопорозом отломков.

5. По наличию гнойных осложнений:

• Неосложненный
• Инфицированный
• Осложненный гнойной инфекцией. Характеризуется наличием свищей с гнойным отделяемым, секвестров, расположенных в кости и поддерживающих гнойный процесс, и инородных тел (осколков ранящих снарядов, металлических фиксаторов).

1. Боль в области перелома
2. Деформация конечности
3. Нарушение опороспособности в нижних конечностях
4. Снижение мышечной силы
5. Атрофия мышц
6. Ограничение движения в суставах
7. Патологическая подвижность
8. Нарушение кровообращения конечности.

1. Линия несращения (замедленная консолидация)
2. Склероз концов отломков
3. Замыкательные пластинки в костно-мозговых полостях
4. Костные разрастания в области несращения (при гипертрофическом ложном суставе)
5. Искривление оси конечности
6. Смещение отломков
7. Остеопороз.

Костные отломки ложного сустава соединены разрастаниями волокнистой соединительной ткани. Нагрузка на нижние конечности и движения верхних конечностей приводит к травматизации и последующему кровоизлиянию в межотломковую область. Это ведёт к нарушению процесса созревания межотломковой соединительной ткани и, несмотря на появление в рубцовой ткани губчатого костного вещества, сращение не происходит.
На ранних этапах развития ложного сустава соединительная ткань межотломковой области содержит хаотично расположенные пучки коллагеновых волокон и фибробласты различной степени дифференцировки. В этой соединительной ткани определяются также многочисленные капиллярные сети и кровеносные сосуды малого калибра.
С увеличением сроков развивающаяся в области ложного сустава рубцовая ткань становится более дифференцированной. Она содержит мощные пучки параллельно идущих коллагеновых волокон. Количество фибробластов уменьшается. Число кровеносных сосудов в рубцовой ткани также уменьшается.
В тканях, соединяющих костные отломки ложного сустава, встречаются костные перекладины. Форма последних подвергается постоянным изменениям (ремоделированию) в результате постоянной активности остеобластов и остеокластов.
Ткани межотломковой зоны ложных суставов различной давности отличаются широкими вариациями структурной организации и содержат в разных местах участки как незрелой, так и зрелой рубцовой ткани, а также островки грубоволокнистой костной ткани.
Малодифференцированные камбиальные периваскулярные клетки, находящиеся вокруг сосудов межотломковой тканей, и остеобласты служат источниками регенерации костной ткани.

Рекомендуемым подходом лечения пациентов с ложными суставами и дефектами длинных костей нижних конечностей является комбинация оперативного вмешательства, медикаментозных средств, методов лечебной физкультуры и физиотерапии с целью оптимизации процессов остеорегенерации в области несращения^[5].

В отечественной и зарубежной литературе описаны различные возможности и принципы улучшения остеорегенерации с помощью медикаментозной терапии. С целью коррекции изменений реологических свойств крови и улучшения процесса репарации доказано эффективное применение пентоксифиллина. Рекомендовано использование таких препаратов как ксидифон, миакальцик, остеогенон и других для лечения ложных суставов при сопутствующем диагностированном снижении минеральной плотности костной ткани. Способностью стимулировать процессы оссификации, а также снижать резорбцию костной ткани обладает оссеин-гидроксиапатитный комплекс. По данным исследований показано, что использование химотрипсина — фермента, относящегося к классу нейтральных протеиназ, позволяет улучшить репаратив-ный остеогенез, активируя важные процессы синтеза компонентов органического матрикса регенерата костной ткани у пациентов с ложными суставами и замедленными сращениями длинных трубчатых костей^[5].

Опубликованы многочисленные научные труды, освещающие результаты применения в качестве оптимизирующих факторов остеогенеза различных средств и методов: импульсного тока, электростимуляции, электромагнитного излучения, лазерного излучения, приемов активной иммунизации, экстракорпоральной ударно-волновой терапии, механического воздействия и других^[6]. Метод искусственной коррекции движения посредством электростимуляции мышц способствует улучшению их функциональных свойств, обеспечивает более быстрое и эффективное формирования костной мозоли, сокращая сроки реабилитации пациентов с несросшимися переломами и ложными суставами нижних конечностей^[5].

Хирургическое лечение ложного сустава ладьевидной кости включает в себя использование васкуляризованных или неваскуляризованных костных трансплантатов в сочетании с внутренней фиксацией спицами или винтом. Это лечение приводит к консолидации ложного сустава в 80–91% случаев, в зависимости от используемого метода. Артроскопия используется в течение нескольких лет для лечения ложных суставов, с частотой успеха, по крайней мере, такой же, как при открытой хирургии^[7].