Жетонная экономика

Три требования являются основными для экономики токенов: токены, резервные средства подкрепления и определённые целевые модели поведения^[4].

Токены должны использоваться в качестве подкрепления, чтобы быть эффективными. Токен — это объект или символ, который можно обменять на материальные подкрепления, услуги или привилегии (дополнительные подкрепления). В прикладных настройках был использован широкий спектр жетонов: монеты, галочки, изображения солнца или звёзд^[5]. Эти символы и предметы практически бесполезны вне отношений между пациентом и врачом или учителем и учеником, но их ценность заключается в том, что их можно обменять на другие вещи. С технической точки зрения, токены являются не первичным, а вторичным или усвоенным подкреплением. Было проведено много исследований по подкреплению токенами, в том числе на животных^[6].

Токены не имеют внутренней ценности, но могут быть обменены на другие ценные подкрепления: резервные подкрепления, которые действуют как награды. Большинство жетонных экономик предлагают на выбор различные резервные подкрепления, которые могут быть практически любыми. Некоторыми возможными подкреплениями могут быть:

• материальные подкрепления: конфеты, сигареты, журналы, деньги;
• услуги: завтрак в постель, уборка номера, приятные развлечения;
• привилегии и другие дополнительные услуги: пропуск на выход из здания или помещения, при условии, что пациент находится на временном лечении, перерыв в работе, телефонные звонки, доступ к телевизору или видеоиграм.

Дополнительные выплаты выбираются в зависимости от конкретного человека или группы, для которых создаётся экономика токенов, или в зависимости от возможностей, имеющихся у персонала. Перед началом работы персонал решает, сколько токенов необходимо заплатить за каждое дополнительное вознаграждение. Часто клиентам предоставляются прайс-листы. Некоторые дополнительные средства можно приобрести в любое время, поскольку время обмена других токенов ограничено (например, время работы магазина токенов)^[7].

Существует широкий спектр возможных целевых моделей поведения: к примеру, уход за собой, мытьё посуды, посещение мероприятий, хорошее поведение в школе или избегание деструктивного поведения. Экономика токенов — это нечто большее, чем просто использование обмениваемых жетонов^[8]. Чтобы экономика токенов работала, критерии должны быть конкретизированы и понятны. Сотрудник, выдающий клиенту токены только потому, что он считает, что тот ведёт себя позитивно, не является частью экономики токенов, поскольку это не делается систематически. Иногда в руководствах для клиентов указывается, сколько токенов можно заработать за каждое целевое поведение. При планировании того, сколько токенов может быть заработано за каждое целевое поведение, необходимо учитывать некоторые факторы: с одной стороны, клиенты должны иметь возможность заработать минимальное количество токенов с минимальными усилиями, а с другой стороны, клиенты не должны зарабатывать токены слишком быстро и в больших количествах, всё это будет делать дополнительные усилия бесполезными.

Иногда включается возможность наказания в виде потери токена, что технически называется стоимостью реагирования^[9]: за нарушение правил может быть наложен штраф с потерей токенов.

Суть метода заключается в том, что клиент и терапевт заключают договор, в котором указывается, какое поведение будет поощряться (например, уборка комнаты, выполнение домашних заданий), а какое — наказываться (ссоры, невыполнение заданий). Стоимость каждого поведенческого акта определяется в жетонах. Этот метод направлен на развитие самоконтроля. Он особенно эффективен для клиентов с интеллектуальными или психическими нарушениями^[2].

Помимо трёх основных требований, часто присутствуют и другие особенности: социальное подкрепление, формирование, немедленность подкрепления, перспективное планирование и последовательность^[10].

Символическое подкрепление всегда сопровождается социальным подкреплением. Символы предназначены для того, чтобы сделать подкрепление явным и немедленным и укрепить поведение, но, в конечном счёте, социального подкрепления должно быть достаточно для поддержания усвоенного поведения^[11].

Формирование подразумевает, что от клиентов не ожидают, что они будут делать всё идеально сразу; поведение может быть выработано поэтапно. На начальном этапе клиентов можно поощрять за поведение, приближающееся к цели. Если целевое поведение заключается в удержании внимания в течение 30-минутного сеанса, клиенты могут изначально уже получить подкрепление (возможно, меньшее) в течение 5 минут внимания^[12].

Подкрепление, скорее всего, окажет большее влияние на поведение, если оно даётся вскоре после получения ответа. Чем дольше людям приходится ждать вознаграждения, тем меньше эффект. Это принцип дисконтирования задержки. Немедленное подкрепление знаками внимания может дополнить последующее подкрепление^[13].

Иногда клиенты могут получить более крупные вознаграждения, например, разрешение провести выходные дома, сходить в кино или на экскурсию. Если бы такие вознаграждения выдавались сразу за один пример целевого поведения, ресурсы вскоре были бы исчерпаны и, следовательно, стимулы были бы утрачены. Одним из преимуществ токенов является то, что их можно использовать для разделения крупных вознаграждений на части: клиенты могут копить токены, чтобы позже купить более дорогие награды. Это означает, что им не следует сразу тратить все заработанные токены на привлекательные мелкие вознаграждения, а вместо этого научиться планировать. Таким образом, они могут обрести самоконтроль^[14].

Многие экономики токенов предназначены для групп. В рамках группы могут быть установлены конкретные и индивидуальные цели и меры поощрения, хотя иногда экономика токенов рассчитана только на одного конкретного человека^[14].

Сила экономики токенов во многом зависит от последовательности её применения. Для достижения этой цели необходимо тщательное обучение персонала. Некоторые экономики токенов потерпели неудачу именно в этом отношении. Данная экономика подразумевает права и обязанности как для клиентов, так и для персонала. Когда, согласно системе, клиент заслуживает награды, он должен её получить, даже если сотрудник считает, что он её не заслуживает, потому что, к примеру, он был невежлив. Семейное воспитание и вовлечение также являются важным аспектом. Они могут поддерживать систему или подрывать её, например, тайно раздавая незаслуженные вознаграждения^[10].

Часто экономика токенов — это уровневые программы. Клиенты могут проходить разные уровни, пока не достигнут самого высокого. На этом этапе поведение не подкрепляется токенами. Более высокие уровни требуют более сложного поведения. Стимулом для перехода с одного уровня на другой является наличие всё более желательных подкреплений^[13].

В начале 19-го века, задолго до того, как появились какие-либо знания об оперантном обучении, в школах и тюрьмах существовали некоторые предвестники символической экономики. В этих системах баллы можно было заработать и обменять на множество различных предметов и привилегий. Только в 1960-х годах в психиатрических больницах появились первые реальные механизмы экономики токенов. Теодоро Эйллон (англ. Teodoro Ayllon), Натан Азрин (англ. Nathan Azrin) и Леонард Краснер (англ. Leonard Krasner) были первооткрывателями в те годы^[15][16]. Самая первая экономика токенов была основана Т. Эйллоном и Н. Азрином в 1961 году в государственной больнице Анны в Иллинойсе. В 1970-х годах экономика токенов достигла своего пика и получила широкое распространение. В 1977 году было опубликовано крупное исследование (рандомизированное контролируемое исследование)^[17]. Это исследование показало преимущество экономики токенов по сравнению со стандартным лечением и специализированной терапией в домашних условиях.

Применение экономики токенов, особенно в отношении взрослых, стало предметом критики. Кроме того, некоторые препятствия и эволюция психиатрической помощи вызвали проблемы. Экономика токенов доказала свою эффективность и полезность для пациентов с хроническими психическими расстройствами, несмотря на то, что для достижения оптимальных результатов требуются месяцы или даже годы. Это создаёт проблемы, когда страховые и государственные полисы всё чаще требуют максимально короткого пребывания в больнице. Поскольку акцент сместился на лечение по месту жительства, амбулаторное лечение и уход на дому часто являются предпочтительным вариантом по сравнению с помещением в специализированные учреждения. Такая децентрализация методов ухода за пациентами затрудняет дальнейшее изучение и развитие экономики токенов с помощью научных методов, ориентированных на исследования.

Экономика токенов может создавать проблемы, связанные с соблюдением прав пациентов. Право на личную собственность, элементарный комфорт и свободу выбора лечения ограничивает возможности экономики токенов. Кроме того, у сотрудников возникли этические и личные проблемы, такие как этика использования определённых средств подкрепления, этика оперантного обусловливания, недостаток искренности и акцент на материальных благах. Применение экономики токенов по отношению к взрослым иногда вызывает сопротивление клиентов^[18].

Также были выявлены проблемы с сохранением того, что было усвоено, и с обобщением в новых ситуациях. Когда экономика (программа) токенов прекращается, приобретённое поведение может снова исчезнуть. Поведение, приносящее вознаграждение, может повысить внешнюю мотивацию и в то же время снизить внутреннюю мотивацию к деятельности.

Было проведено множество исследований, посвящённых экономике токенов. Несмотря на споры и недостаточное внедрение, программы по использованию токенов существуют в нескольких странах^[19].

В учреждениях для взрослых экономика токенов в основном применяется в психиатрической помощи. Когда в ходе прошлых исследований подавляющему большинству клиентов был предложен выбор, они добровольно решили остаться в программе. Исследования показывают, что эффект от экономики токенов можно разделить на три категории^[19]:

• отсутствие эффекта: от 5 до 20 % клиентов не реагируют (или минимально реагируют) на экономику токенов;
• эффект только при активном использовании токенов и отсутствие эффекта после прекращения использования: в этом случае экономика токенов функционирует как протез (например, инвалидная коляска); после прекращения использования токенов она не помогает пациенту постоянно, но необходима для поддержания нормального функционирования;
• хорошо зарекомендовавшие себя долгосрочные последствия (включая реинтеграцию в общество).

Первые системы экономики токенов были разработаны для стационарных пациентов с хроническими психозами, не поддающимися лечению. Системы экономики токенов применяются к пациентам с шизофренией, которые часто не поддаются обычным методам поведенческого лечения^[20]. Иногда это используется для того, чтобы помочь таким клиентам достичь ресоциализации. Экономика токенов, в сочетании с другими мерами, привела к успешной социальной реинтеграции 78 % клиентов в течение, в среднем, 110 дней после более чем семи лет непрерывного пребывания в больнице^[21]. Исследования показывают, что клиенты положительно воспринимают экономику токенов^[22]. В нескольких обзорах психосоциального лечения шизофрении прямо упоминается экономика токенов как эффективное, основанное на фактических данных лечение^[23][24], а в одном систематическом обзоре специально рассматривалась экономика токенов. Подход, основанный на экономике токенов, может оказывать влияние на такие симптомы, как апатия и скудость мышления, но неясно, являются ли эти результаты воспроизводимыми, клинически значимыми и сохраняются ли они за рамками программы лечения^[25].

Применение экономики токенов распространилось на службы психиатрической реабилитации и отделения неотложной психиатрии. Экономика токенов позволила снизить уровень агрессии в отделении, где клиенты в среднем находились менее трёх недель^[26].

В результате этической критики экономика токенов приобрела негативную стигматизацию, и из-за этого иногда использовалась под псевдонимами. Это особенно актуально в учреждениях по лечению наркомании (хотя в некоторых системах отказа от курения по-прежнему используется термин «экономика токенов»). В течение некоторого времени системы, основанные на экономике токенов, использовались под названием «управление в чрезвычайных ситуациях»; первоначально это понятие имело более широкое определение и относилось к любой прямой связи последствий (подкреплений или наказаний) с поведением^[27][28]; впоследствии эти системы стали относиться к одному из видов экономики токенов.

Подход к укреплению сообщества может сочетаться с управлением на случай непредвиденных обстоятельств; используются токены, в то время как для управления на случай непредвиденных обстоятельств используется термин «ваучер» (или связанные с ним термины). Исследования показывают, что этот вид символической экономики легко применяется за пределами больниц и является эффективным, позволяя сократить расходы на лечение в стационаре. Управление в чрезвычайных ситуациях используется при лечении наркомании как в стационарных, так и в амбулаторных условиях^[29].

Экономика токенов также применяется в учреждениях для взрослых с отклонениями в развитии. Целевые модели поведения могут варьироваться в зависимости от типа социального поведения и заботы о себе, а также от уменьшения числа неадекватных и/или деструктивных действий^[30].

Экономика токенов применяется к детям и подросткам с отклонениями в развитии, а также в школах^[31].

Экономика токенов доказала свою эффективность в повышении внимательности и мотивации при выполнении заданий детьми с отклонениями в развитии. Исследования показывают, что это может помочь снизить уровень деструктивного поведения и способствовать развитию социального поведения^[32].

Экономика токенов применялась в школах, особенно в программах специального образования, а также в других программах. Положительными результатами могут быть повышение внимания и снижение деструктивного поведения^[31]. В образовательных учреждениях экономика токенов, по-видимому, повышает внутреннюю мотивацию к выполнению поставленных задач^[33][34].