Поведенческая активация

Поведенческая активация — это форма клинического анализа поведения, которая также известна как поведенческая терапия третьего поколения. Другими видами поведенческой терапии являются терапия принятия и ответственности, диалектическая поведенческая терапия и функционально-аналитическая психотерапия. ПА может быть интегрирована в другие виды психотерапии, и её включение в эти виды терапии третьего поколения отражает её эффективность и универсальность в решении психологических проблем с различных точек зрения^[6]. Поведенческая активация обязана своим появлением функциональному анализу депрессии Чарльза Ферстера (1973), который развил идею Б. Ф. Скиннера о том, что депрессия, в рамках его анализа мотивации, является недостатком подкрепления^[7].

Базовая модель Ферстера была усилена дальнейшим развитием в изучении принципов подкрепления, которое привело к закону соответствия, и продолжающимися теоретическими достижениями в области возможных функций депрессии^[8], а также анализ поведения в процессе развития ребёнка, чтобы определить долгосрочные паттерны, которые могут привести к дистимии. Поведенческая активация использует позитивное подкрепление для увеличения хорошего поведения и уменьшения негативных последствий от избегания, чтобы повысить самоконтроль и личностную регуляцию человека^{[9][5][7][10][11]}.

Поведенческая активация возникла в результате компонентного анализа когнитивно-поведенческой терапии. Этот анализ показал, что любой когнитивный компонент мало что добавляет к общему лечению депрессии^[12]. Поведенческий компонент существовал как самостоятельный метод лечения в ранних работах Питера Левинсона, и группа бихевиористов решила, что более эффективным будет чисто поведенческий метод лечения расстройства^[13]. Теория гласит, что недостаточное подкрепление или слишком сильное наказание со стороны окружающей среды может способствовать развитию депрессии. Цель вмешательства — увеличить количество подкреплений в окружающей среде и уменьшить количество наказаний.

В рамках одного из подходов, направленных на активизацию поведения при депрессии, участники создали иерархию видов деятельности, способствующих укреплению здоровья, упорядоченных по степени сложности. Затем участники отслеживали достижение целей вместе с врачами, которые использовали экономию жетонов для закрепления успеха в продвижении по иерархии видов деятельности, измеряя их до и после с помощью опросника Бека (Beck Depression Inventory). Было обнаружено, что в результате лечения депрессия заметно улучшилась по сравнению с контрольной группой, которая не получала такого же лечения^[14]. С тех пор этот метод лечения был опробован и разработан во многих клиниках^[15][16].

Другой подход к активизации поведения известен как ACTION (оценка поведения/настроения, выбор альтернативных реакций, опробование этих альтернативных реакций, интеграция этих альтернатив, наблюдение за результатами и (теперь) оценка^[17]). Цель ACTION — понимание взаимосвязи между действиями и эмоциональными последствиями и систематическая замена дисфункциональных паттернов на адаптивные. Кроме того, особое внимание уделяется качественному сну и улучшению социального функционирования^[17].

В методе ACTION клиенты развивают понимание взаимосвязи между действиями и эмоциями, при этом действия рассматриваются как причина эмоций^[17]. Для отслеживания действий и их влияния на настроение в течение целой недели составляется почасовой график самонаблюдения с целью выявления депрессивных петель^[17]. При выявлении паттернов дисфункционального реагирования, или петель, предпринимаются попытки альтернативных копинг-реакций, чтобы разорвать петлю^[17]. Этот метод описывается с помощью аббревиатур «ТРПИ» (Триггер, реакция, паттерн избегания) и «ТРАП» (Триггер, реакция, Альтернативная реакция на преодоление)^[9]. Поскольку руминация считается особенно распространённым поведением избегания, ухудшающим настроение, другой распространённой аббревиатурой является РПД (Размышления подсказывают действие^[17]). Клиент должен оценить руминацию с точки зрения того, насколько она улучшила состояние того, о чём он размышлял, обеспечила понимание, а также её эмоциональное воздействие на клиента. В качестве альтернативы руминации предлагается внимание к переживаниям, а также другие возможные отвлекающие или улучшающие настроение действия^[17].

Обзоры исследований по активации поведения при депрессии показали, что оно оказывает положительный измеримый эффект, и что разработчики политики должны рассматривать его как эффективный метод лечения^[18][16]. Крупномасштабное исследование показало, что поведенческая активация более эффективна, чем когнитивная терапия, и не уступает медикаментозному лечению депрессии^[19]. Мета-анализ, включающий 34 рандомизированных контролируемых исследования, показал, что, хотя лечение взрослых с депрессией с помощью поведенческой активации дало значительно больший положительный эффект по сравнению с контрольной группой, чем лечение с помощью КТ/КБТ, после лечения статистически значимых различий между группами не было. Другой мета-анализ, включающий 25 рандомизированных контролируемых исследований, выявил значительный эффект поведенческой активации по сравнению с контрольными группами в постлечебный период^[18]. Мета-анализ 2009 года показал средний размер эффекта после лечения по сравнению с психотерапией и другими методами лечения. В Кокрановском обзоре 2020 года, охватывающем 53 исследования и 5495 испытуемых, было высказано предположение (с ограниченной уверенностью), что поведенческая активация более эффективна, чем обычное лечение и медикаменты, и не менее эффективна, чем КПТ, психодинамическая терапия или быть включённым в список ожидания^[20].

Стратегии поведенческой активации используются для клиентов, которые в первую очередь испытывают тревогу. Основное внимание в этих стратегиях уделяется устранению и разрушению паттернов тревожного избегания, которые часто проявляются в виде чрезмерного беспокойства. Конечная цель — мотивировать и поощрять клиентов к активному участию в полезном опыте и позитивном поведении^[5]. Исследование 2006 года, в котором поведенческая активация применялась для лечения тревожности, показало многообещающие результаты^[21]. Одно из исследований показало, что он эффективен при болевой тревоге, связанной с фибромиалгией^[22]. В другом случае исследователи отметили заметное улучшение качества жизни и снижение уровня тревожности в результате лечения ПА^[6].

Из-за отсутствия доступа к квалифицированным специалистам, физических ограничений или финансовых причин многие пациенты не могут посещать сеансы ПА-терапии^[23]. Исследователи пытаются преодолеть эти проблемы, предоставляя ПА с помощью виртуальной реальности (ВР). Идея концепции заключается в том, чтобы дать возможность пожилым людям участвовать в увлекательных занятиях, которые они не стали бы посещать без ВР. Возможно, так называемые «протоколы виртуальной реальности, вдохновлённые ПА», позволят снизить уровень настроения, удовлетворённости жизнью и вероятность депрессий^[23].

Одна из стратегий — экспозиционная терапия. С помощью ВР можно создать реалистичную и контролируемую среду, в которой люди могут постепенно сталкиваться с ситуациями, вызывающими тревогу или избегание. Подвергая людей воздействию таких ситуаций в виртуальной среде, терапевты могут помочь им выработать более адаптивные стратегии преодоления и снизить уровень тревоги^[24]. Другая стратегия — ролевые игры и обучение социальным навыкам, ВР-среды могут быть использованы для ролевых игр, помогая людям практиковать и улучшать свои социальные навыки и взаимодействие в безопасном и не угрожающем пространстве^[24].