Отслеживание контактов

Программы отслеживания контактов впервые появились в 1930-х годах для выявления случаев сифилиса^[3]. Первоначальные попытки были сложны из-за стигматизации инфекций, передаваемых половым путём (ИППП)^[3]. Люди неохотно сообщали о заражении, опасаясь за свою конфиденциальность^[4]. Было непросто раскрывать историю половых связей, что влияло на отношения внутри сообщества^[3][4]. Кроме того, органы здравоохранения фокусировались на определённых группах, таких как секс-работники, меньшинства и лица из группы риска, что усиливало в обществе чувства страха, стыда и вины^[3]. Из-за этих негативных последствий, особенно в отношении ИППП, специалистам было сложно получать сведения от контактировавших лиц^[2]. Во время эпидемии ВИЧ пострадавшие часто не сообщали информацию, что затрудняло борьбу с распространением^[2]. В 1980-х годах для преодоления негативной стигматизации службы иногда использовали термин «уведомление партнёров» (англ. partner notification) вместо отслеживания контактов^[3][4]. «Уведомление партнёров», или забота о партнёре, — разновидность отслеживания контактов, сфокусированная именно на половых партнёрах инфицированного лица и оказании им помощи^[2]. Со временем программа эволюционировала, выйдя за рамки простого выявления инфицированных и охватив консультации и медицинскую поддержку^[3].

Официальное наименование «отслеживатель контактов» (англ. contact tracer) впервые появилось в Великобритании во время эпидемий оспы^[5]. Специалисты работали в составе специальных групп по эпидемиологическому надзору^[5]. Этот опыт стал образцом для создания официальных программ и в других странах^[5]. Вскоре аналогичную программу по предотвращению инфекционных заболеваний (включая туберкулёз, ВИЧ, SARS, SARS-CoV-2) создали в США^[5].

По данным CDC, процесс отслеживания контактов обычно включает следующие этапы:

1. Уведомление об экспозиции: Определяется человек с заразным заболеванием («индексный случай»). О случае может быть сообщено санитарным органам или рассматриваться в рамках первичной медицины. Идеально, если уведомление происходит в течение 24 часов после контакта. Если невозможно выделить конкретных лиц (например, посетителей одного заведения), рассылаются более широкие объявления, например, через СМИ. Первоначально коммуникация ведётся с помощью электронных средств связи (смс, электронная почта). При этом личность источника заражения разглашаться не должна.
2. Интервьюирование контактного лица: Индексный случай опрашивается о перемещениях, с кем находился в тесном контакте или состоял в половых связях. В зависимости от ситуации опрашиваются члены семьи, медицинские работники, иные осведомлённые. Анкеты содержат данные о демографии, симптомах, хронических заболеваниях и времени контакта.^[6] Для разных языков и культур используют переводчиков и адаптированные материалы.
3. Рекомендации близким контактам: Идентифицированным контактам предлагают консультации, скрининг, профилактику и/или лечение. Проводят обучение мерам карантин, изоляция, разъясняют симптомы, необходимость своевременного тестирования. При необходимости рекомендуют использовать средства индивидуальной защиты.
4. Оценка возможности самоизоляции и предоставление помощи: В случае необходимости контакты изолируют (например, дома) или ограничивают их посещение определённых мест (например, школы). Важно обеспечить доступ к продуктам питания, воде, безопасному жилищу. Некоторые категории граждан, например, родители-одиночки или опекуны, испытывают трудности при изоляции. Здесь на помощь приходят социальные службы и государственная поддержка. О всех условиях карантина информируют: добровольно он или обязателен. Если того требует ситуация, власти могут издавать юридически обязательные предписания.
5. Медицинское наблюдение: Наиболее эффективно, когда сообщением и консультированием контактов занимаются представители органов здравоохранения.^[7] Обычно за контактами ежедневно наблюдают специалисты. Возможен также вариант, когда контакты ежедневно отчитываются перед назначенным лицом через цифровые платформы. При появлении симптомов подключается расследование и назначается тестирование. На этом этапе многое зависит от имеющихся ресурсов.
6. Завершение отслеживания контакта: Зависит от продолжительности карантина; сроки устанавливают органы здравоохранения. После завершения карантина обсуждаются дальнейшие действия — возвращение к работе, социализация.

Важные для системы здравоохранения типы контактов различаются в зависимости от механизма передачи^[8]. При ИППП это сексуальные партнёры или, в случае с врождёнными инфекциями — новорождённые^[8]. Так выявляют, например, врождённый сифилис^[8]. При инфекциях, передающихся через кровь, значимыми считаются получатели донорской крови, лица, совместно использовавшие иглы, и иные, контактировавшие с кровью^[8]. Эти сведения важны для учёта групп риска и анализа медицинских ошибок^[8]. При лёгочном туберкулёзе — совместно проживающие или проводящие с больным значительное время^[8]. Стратегия отслеживания формируется с учётом патогенеза и путей передачи^[8].

Хотя отслеживание контактов чаще всего используется для контроля заболеваний, это также важный инструмент для расследования новых инфекций и необычных вспышек^[8]. Так, для SARS его с помощью определяли, связаны ли подозрительные случаи с уже известными, и происходит ли вторичная передача в конкретном регионе^[9].

Следили также за пассажирами авиарейсов, особенно в фазе сдерживания пандемий, как при гриппе H1N1 в 2009 году. Значительную роль метод сыграл при расследовании случаев вируса Эболы в Великобритании в 2014 году и оспы обезьян в 2018 году^[10]. Эрадикация оспы была достигнута, в частности, благодаря тщательному поиску всех инфицированных^[11]. Затем следовала изоляция пациентов и иммунизация окружающих^[11]. Отслеживание контактов также может выявить этиологию инфекции^[12]. В 1984 году был представлен первый серьёзный прямой эпидемиологический анализ путей передачи СПИДа, доказавший возможность заражения при половых контактах^[13][14]. Позднее возбудителем был признан ВИЧ^[15].

Метод отслеживания применяется для туберкулёза, управляемых вакциной инфекций (например, корь), ИППП (включая ВИЧ), вирусных инфекций крови, Эболы, бактериальных и новых вирусных инфекций (SARS, H1N1, SARS-CoV-2)^[2]. Уже длительное время отслеживание контактов является одной из основ эпидемиологического контроля.^[2] В каждом случае стратегия адаптируется под особенности конкретной инфекции^[2].

Обратное (backward) отслеживание направлено на установление источника инфекции через анализ событий до заражения^[16]. Этот подход полезен при неизвестных источниках и минимальном надзоре^[16]. Задача — выявить контакты индексного случая для прерывания цепи передачи^[16]. Во время пандемии COVID-19 Япония внедрила именно обратное отслеживание на национальном уровне, что было признано эффективным.^[17][18][19] Аналогичные подходы использовали Южная Корея и Уругвай. В США отслеживание имело ограниченный эффект, в основном из-за неполного охвата и дефицита ресурсов^[20]. Эффективность метода зависит от вовлечения самих контактных лиц и готовности следовать рекомендациям по изоляции и информированию.

Прямое (forward) отслеживание — классический подход: выявление контактов после заражения для предупреждения последующей передачи^[16]. Для ряда эпидемий наиболее эффективна гибридная стратегия: сочетание прямого и обратного методов.^[16]

Отслеживание контактов требует значительных ресурсов и труда.^[21] Пандемия COVID-19 стала испытанием для возможностей эпидемиологии^[21]. Для поддержания работы использовались новые решения — привлечение добровольцев, создание национальных контактных центров, онлайн платформы^[21]. Медицински уязвимые группы рассматривались в первую очередь^[21]. Впервые масштабно внедрялись цифровые средства отслеживания. Китай использовал платформы WeChat и Alipay для слежения за здоровьем и перемещениями^[21]. В Сингапуре, Южной Корее, Вьетнаме был достигнут успех в сдерживании распространения^[21]. В некоторых странах государство обеспечивало жильё для изоляции.^[21] В Турции реализована общественная платформа с интерактивной картой рисков^[21]. В США подходы варьировались от штата к штату — эффективность определялась (в том числе) количеством случаев на одного отслеживателя^[21]. Эффективность этого подхода подтверждена естественными экспериментами. Использование домашних тестов затруднило работу служб отслеживания.

Эпоха цифрового отслеживания контактов (digital contact tracing) началась во время пандемии COVID-19^[22]. При массовом распространении инфекций и дефиците специалистов технологии стали необходимым звеном^[22]. Цифровые приложения автоматизируют этапы работы: оповещение, учёт, анализ данных^[22]. Ручной метод требует большого числа специалистов и существенных затрат. Кроме того, он не позволяет выявить контакты, которых сам инфицированный не знает. Например, в ресторанах практически невозможно отследить всех контактировавших. Теоретически, цифровые приложения способны более эффективно предотвращать эпидемии.

Во многих странах в пандемию ручное отслеживание дополнялось специальным программным обеспечением. Такой софт позволял контакт-трейсерам вести базы данных, автоматизировать рассылки по e-mail/SMS, отслеживать ключевые параметры (раса, почтовый индекс, симптомы)^[23]. Среди крупных поставщиков таких решений — Salesforce, Microsoft, Watkyn^[24][25][26].

Южная Корея стала одним из первых государств, внедривших цифровое отслеживание. Правительство учло опыт вспышки MERS в 2015 году^[27] и реализовало систему с использованием GPS-трекеров. Был разработан и публично запущен соответствующий мобильный сервис Corona 100m. К концу апреля 2020 года количество случаев заражения и смертности было значительно ниже, чем в большинстве стран Европы^[27].

В Сингапуре одной из первых внедрённых технологий оказался протокол Bluetooth — приложение TraceTogether позволяло анонимно фиксировать близость смартфонов^[28]. В отличие от подхода с центральной базой в Южной Корее, данные хранились в зашифрованном виде и удалялись через 14 дней^[28]. Позже подобные Bluetooth-решения начали появляться и в западных странах. В 2018 году Facebook Labs запатентовал применение Bluetooth для отслеживания контактов на смартфоне^[29]. 10 апреля 2020 года Apple и Google, контролирующие основные мобильные операционные системы, объявили о разработке официальных приложений для iOS и Android^[30]. Используя стандарт Bluetooth Low Energy (BLE), эти программы уведомляли пользователей, контактировавших с заражённым SARS-CoV-2^[31].

Внедрение новых технологий сопровождается рядом сложностей^[32]. Трекинг не всегда точно определяет факт контакта: Bluetooth не различает физические барьеры и может отправить ложное оповещение^[32]. Параметры (дистанция, продолжительность, окно инфектированности) программируются разработчиками и могут варьироваться^[32]. Для работы приложений требуется смартфон и доступ в интернет. Не во всех странах есть широкое покрытие, и не все граждане умеют пользоваться приложениями, особенно если их установка не обязательна. Исследования показывают ограниченную чувствительность цифровых инструментов^[32]. Например, в Пенсильвании приложение для уведомлений о контактах скачало 5,7% жителей, но только 0,1% реальных случаев воспользовались им для оповещения других^[33].

В ходе отслеживания контактов возникают вопросы конфиденциальности и защиты персональных данных^[7]. Сотрудники органов здравоохранения юридически и этически обязаны не только предупреждать заражённых, но и защищать личную информацию^[7]. Обычно раскрывают только минимально необходимую информацию: контактам сообщают лишь о факте возможного заражения, не раскрывая, от кого^[7]. В США действует HIPAA — специальный закон о защите медицинских данных^[34]. Однако в условиях пандемии COVID-19 защита этих данных оказалась под угрозой из-за массового характера мероприятий^[34]. Эксперты отмечают, что страх утраты конфиденциальности может снижать мотивацию граждан обращаться за помощью, что особенно актуально по отношению к ВИЧ^[7]. Баланс между доверием общества, необходимостью предупреждать и этическими нормами остаётся сложным^[7].

Сбор больших объёмов данных государством и частными компаниями также вызывает опасения: такие массивы могут использоваться не только в медицинских целях^[35]. Возникают вопросы прозрачности — какие именно сведения хранятся, кто имеет к ним доступ, как долго они хранятся и для чего именно используются^[35]. Цифровое отслеживание также малоэффективно для социально уязвимых групп из-за цифрового неравенства^[35]. Нет достаточных данных и о его реально высокой эффективности^[35]. Остаётся вопрос: допустимо ли полностью переводить отслеживание контактов в цифровое пространство^[36].

Важный вопрос — допустимые технологические ограничения (GPS, Wi-Fi, Bluetooth), формат баз данных (централизованные или децентрализованные), прозрачность и ответственность хранения данных^[36][37]. Кроме того, обсуждается — должны ли мероприятия быть добровольными или обязательными^[36]. Реализация эффективной программы требует наличия ресурсов, профессионалов и этических норм, соответствующих культурным и правовым стандартам государства^[36].