Заместитель для принятия решений (в медицине)

На ежегодном собрании Американской медицинской ассоциации (AMA) в 1991 году AMA приняла доклад Совета по этическим и судебным вопросам под названием «Принятие решений об отказе от поддерживающей жизнь терапии для недееспособных пациентов». Рекомендации доклада легли в основу поправок к Мнению 2.20, известному как «Отказ от поддерживающей жизнь медицинской терапии». Сам доклад содержит рекомендации для врачей, которым, возможно, придётся определить заместителя для принятия решений, помочь заместителю (доверенному лицу) принимать решения за недееспособных пациентов и разрешать конфликты, которые могут возникнуть между лицами, принимающими решения, или между выбором заместителя и медицински обоснованными вариантами. С момента первого включения этих рекомендаций в Кодекс медицинской этики AMA совет ссылается на Мнение 2.20 для рассмотрения запросов, связанных с принятием решений заместителем, хотя рекомендации, изложенные в этом Мнении, касаются только решений, принимаемых вблизи конца жизни.

С продолжающимися обсуждениями предпочтений в области здравоохранения для всех пациентов, включая недееспособных, появилось больше возможностей для оформления медицинских распоряжений. Вовлечение третьих лиц в вопросы здоровья пациента становится более вероятным при принятии решений, которые могут возникнуть не только в конце жизни.

Кроме того, совет признаёт, что существует спектр способности к принятию решений — от незрелости до психических заболеваний и тяжёлых повреждений мозга, и что медицинские решения часто приходится принимать для лиц с пониженными способностями к принятию решений в течение длительных периодов времени. Совет предлагает следующий доклад для расширения предыдущих рекомендаций и для выявления особенностей, связанных со значимыми и эффективными отношениями между врачом и доверенным лицом.

Доклад начинается с определения ряда терминов, связанных с медицинскими распоряжениями, прежде чем представить теоретические основы, используемые при принятии решений за недееспособных пациентов. Затем он предлагает протокол для определения заместителя для принятия решений, а также рекомендации для врачей, которые могут столкнуться с конфликтами при помощи заместителю в принятии решения или с самим решением. В заключение доклад предлагает рекомендации по развитию эффективных отношений между врачом и доверенным лицом^[1].

Было проведено исследование, целью которого было описать опыт врачей в общении с заместителями и принятии решений за госпитализированных взрослых пациентов. Был сделан вывод, что принятие решений врачом и заместителем может быть улучшено, если пациенты заранее обсудят свои предпочтения и если контакт врача с заместителями будет облегчён^[2]. Другое исследование той же группы было посвящено степени, в которой врачи опираются на предпочтения пациента при принятии медицинских решений за госпитализированных пациентов, лишённых способности принимать решения. Хотя большинство врачей определили предпочтения пациента как главный этический ориентир для принятия решений заместителем, при принятии решений о лечении пациента без способности к принятию решений они опирались на различные факторы^[3].

Закон о самостоятельном определении пациента гарантирует право пациента официально назначить заместителя для принятия решений о лечении, если пациент становится неспособным принимать собственные решения. Заместитель для принятия решений или долговременная доверенность на медицинское обслуживание (DPA/HC) должны быть оформлены документально. Обычная форма, действующая в 40 штатах, — это Five Wishes^[4][5].

При оформлении предварительного распоряжения следует указать альтернативного медицинского агента. Заместитель для принятия решений должен быть доверенным лицом, способным принимать важные решения от имени клиента, оформившего предварительное распоряжение. В предварительном распоряжении также должны быть указаны конкретные инструкции на случай недееспособности пациента. Варианты лечения должны быть рассмотрены и обсуждены с врачом, адвокатом и членами семьи. Обычные инструкции могут касаться, например, использования зонда для кормления. Склонности клиента должны быть чётко изложены письменно, а медицинский агент должен полностью понимать данные инструкции и знать, как их исполнять^[6].

При составлении доверенного лица в здравоохранении рекомендуется проконсультироваться с врачом и адвокатом. Формы доступны через юристов, больницы и специализированные сайты по медицинской этике. В доверенности должны быть указаны клиент и его агент, а также все контактные данные. В предварительном распоряжении должно быть указано, что назначенный агент имеет полномочия принимать медицинские решения от имени пациента, а также какие ограничения, если таковые имеются, накладываются на полномочия агента. В документе должно быть чётко указано, что полномочия агента начинаются только тогда, когда пациент не может принимать медицинские решения. После завершения документ должен быть подписан и засвидетельствован двумя лицами, не являющимися агентами, опекунами или родственниками пациента. Готовый документ должен быть подписан свидетелями и клиентом предварительного распоряжения. Документ следует передать врачу пациента, юристу, супругу/партнёру и членам семьи. Предварительное распоряжение следует регулярно пересматривать и отражать изменения в текущем семейном положении клиента (например, брак или развод). Для того чтобы агент мог просматривать медицинские записи клиента, клиент должен подписать форму разрешения HIPAA (Закон о переносимости и подотчётности медицинского страхования)^[7][8].

Если заместитель для принятия решений не был определён ни через медицинскую доверенность, ни через назначенного судом опекуна, такой агент выбирается медицинским персоналом. Пациент должен соответствовать определённым критериям до юридического выбора медицинского агента-заместителя. Пациент должен иметь инвалидизирующее состояние, такое как психическое заболевание или немощь, нарушение способности выполнять навыки повседневной жизни, когнитивные нарушения, а также отсутствие ранее указанных альтернатив опекунству. Это лицо выбирается либо лечащим врачом, либо его практикующей медсестрой^[9]. В США иерархия медицинских агентов-заместителей может различаться в зависимости от законодательства конкретного штата, но примерный порядок приоритета следующий:

1. Опекун клиента
2. Супруг клиента
3. Любой совершеннолетний сын или дочь клиента
4. Любой из родителей клиента
5. Любой совершеннолетний брат или сестра клиента
6. Любой совершеннолетний внук клиента или совершеннолетний родственник, проявивший особую заботу и внимание, поддерживавший тесный контакт и знакомый с деятельностью, здоровьем и религиозными или моральными убеждениями пациента
7. Близкий друг клиента
8. Опекун имущества клиента^[10][11]

Если на одном уровне приоритета иерархии есть несколько кандидатов, они должны прийти к согласию относительно решений и ухода за пациентом. Если такие агенты-заместители не могут достичь консенсуса, врач обращается к большинству агентов в этой категории^[12].

Если появляется агент с более высоким приоритетом, чем текущий назначенный агент, лицо с более высоким приоритетом имеет преимущество. Если какой-либо агент становится недоступен, врач возвращается к иерархической структуре для определения следующего кандидата^[12].

Ярким примером этого является дело Нэнси Крузан. Этот случай помог установить некоторые принципы суррогатного представительства, такие как использование лица, которое лучше всего знает пациента, а не только ближайшего родственника.

Любой медицинский агент-заместитель наделяется теми же правами в отношении доступа к медицинской информации и принятия решений, что и дееспособный пациент. Эти права сохраняются до тех пор, пока клиент не восстановит дееспособность, не будет назначен опекун или не наступит смерть пациента. Все медицинские агенты-заместители должны следовать одному и тому же стандарту: известные пожелания пациента, замещающее суждение и наилучшие интересы пациента.^[12][13]

Следующие лица не могут выступать в качестве медицинского агента-заместителя:

1. Лечащий медицинский работник клиента
2. Сотрудник лечащего медицинского работника, если только этот сотрудник не является родственником пациента
3. Владелец, оператор или администратор текущего медицинского учреждения пациента
4. Сотрудник владельца, оператора или администратора текущего медицинского учреждения пациента, если только этот сотрудник не является родственником пациента^[14]

Заместитель для принятия решений должен использовать доктрину замещающего суждения при согласии или отказе от медицинской помощи от имени недееспособного лица. Все заместители, независимо от того, назначены ли они самим человеком, по умолчанию или судом, обязаны следовать выраженным пожеланиям взрослого лица и действовать в его наилучших интересах, принимая во внимание его ценности, если они известны. Если предварительные распоряжения отсутствуют, доверенное лицо должно использовать принцип замещающего суждения, учитывая, чего бы хотел пациент в данной ситуации. Это может потребовать дополнительного обсуждения с другими, кто знал пациента до текущего периода недееспособности^[1][15].

Иногда просто нет информации о пожеланиях пациента, и тогда применяется стандарт «разумного человека» или стандарт наилучших интересов, определяемый медицинской командой. Этот стандарт используется, когда ценности пациента неизвестны. Стандарт наилучших интересов является наименее предпочтительным, поскольку заместители используют собственные ценности для определения того, что является наилучшим для пациента, что возлагает большую ответственность на заместителя. Агенту не следует предоставлять полномочия принимать решения вопреки воле пациента, и это не лишает пациента права принимать решения. Полномочия агента прекращаются, когда агент узнаёт о смерти пациента.^[16][17][18]

Конфликт интересов возникает, когда лицо или организация вовлечены в несколько интересов, один из которых может повлиять на мотивацию к действию в другом. Например, женщина выходит замуж за состоятельного мужчину. В своём завещании мужчина хочет оставить многомиллионное состояние жене. Вскоре после этого мужчина заболевает и впадает в бессознательное состояние персистирующей вегетативной жизни. Жена считает, что медицинская команда должна отключить мужа от жизнеобеспечения и позволить ему умереть. В этой ситуации медицинская команда должна учитывать возможность наличия конфликта интересов. Другие примеры подобных случаев приведены по ссылкам ниже^[19].

Стандарт наилучших интересов определяется как наилучший возможный исход для пациента в данной ситуации, результат, который приносит пациенту наибольшую пользу. Необходимо учитывать ценности клиента: религию, любые убеждения, связанные с жизнью и смертью. Что является наилучшим интересом пациента? Некоторые из наилучших интересов по степени их значимости включают жизнь любой ценой, свободу от боли, рациональность и достоинство. Всё зависит от того, что пациент считает для себя наиболее важным^[20].

Чтобы принимать решения самостоятельно, пациент должен быть дееспособным. Это означает, что пациент должен быть в сознании и способен выбрать вариант, который считает наилучшим для своего здоровья и благополучия. Это условие должно быть выполнено в первую очередь при любых обстоятельствах. Однако есть исключения. Некоторые штаты приняли законы, позволяющие недееспособным пациентам с подтверждённым психическим заболеванием самостоятельно принимать решения.