Длинная ладонная мышца

Мышца лежит непосредственно под кожей, медиальнее лучевого сгибателя запястья. Начинается от медиального надмыщелка плечевой кости, медиальной межмышечной перегородки и фасции предплечья. Брюшко переходит в сухожилие в средней трети предплечья; сухожилие пересекает область запястья поверхностнее поверхностного сгибателя пальцев и срединного нерва, после чего вплетается в ладонный апоневроз^[1][2].

Кровоснабжение осуществляется лучевой артерией, иннервация — срединным нервом (C_VII—C_VIII)^[1].

Поверхностное расположение сухожилия и его прохождение в непосредственной близости от срединного нерва имеют существенное клиническое значение^[3].

Натягивает ладонный апоневроз и участвует в сгибании кисти^[4]. Вклад мышцы в сгибание кисти незначителен: её отсутствие не влияет на силу схвата^[5].

Мышца рассматривается как рудимент, утративший функциональное значение у человека. В филогенетическом отношении её характеризуют как регрессирующую структуру^[2][5].

Отсутствие мышцы (агенезия) — наиболее частая её анатомическая вариация. Приводимые в литературе показатели распространённости колеблются в весьма широких пределах — от 0 до 63 % в зависимости от изучаемой популяции^[6]; по сводным данным полная агенезия встречается в 0,6—26,6 % случаев^[7]. Различают одностороннюю и двустороннюю формы. У женщин агенезия отмечается чаще, чем у мужчин, хотя данные отдельных исследований расходятся^[5][8].

Помимо агенезии описаны раздвоенное (бифидное), двубрюшное (дигастрическое), трёхглавое и добавочное строение мышцы, а также многочисленные аномальные варианты прикрепления — к мышцам большого пальца и мизинца, фасциям и удерживателю сгибателей^[9][2].

Особый вариант представляет обратная длинная ладонная мышца (лат. palmaris longus inversus), у которой проксимальный отдел образован сухожилием, а мышечное брюшко расположено дистально. Впервые она была описана при вскрытии в 1868 году. По данным Раймана, обратная мышца обнаруживалась лишь в 0,2 % из 1600 препарированных верхних конечностей, а по результатам магнитно-резонансной томографии дистального отдела предплечья — в 0,6 % из 335 исследований^[9].

Клиническое значение этих вариантов связано с тем, что дистально расположенное мышечное брюшко способно сдавливать срединный или локтевой нерв, вызывая неврологическую симптоматику или боль в предплечье при нагрузке. В литературе описаны случаи компрессии срединного нерва, обусловленной обратной мышцей при повторяющейся физической работе. Вариации мышцы рекомендуется учитывать при дифференциальной диагностике атипично протекающего синдрома запястного канала^[9][10]. Методами первичной диагностики служат ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография^[9].

Благодаря поверхностному расположению, значительной длине сухожилия и отсутствию заметных функциональных потерь при его изъятии сухожилие длинной ладонной мышцы служит наиболее предпочтительным донорским материалом при реконструктивных операциях: пересадке сухожилий, увеличении верхней губы, коррекции птоза верхнего века и лечении последствий паралича лицевого нерва^[7][11]. Дополнительное преимущество состоит в том, что мышца полностью сформирована уже к моменту рождения, в отличие от широкой фасции бедра, также используемой в качестве трансплантата^[6].

Именно этим объясняется практическая необходимость предоперационного выявления мышцы^[6].

Стандартным считается тест Шаффера: обследуемого просят противопоставить большой палец мизинцу и слегка согнуть кисть^[6][12].

Применяются также следующие пробы:

• тест Томсона — обследуемый сжимает пальцы в кулак, сгибает кисть, после чего противопоставляет большой палец и накрывает им остальные^[12];
• первый тест Мишры — исследователь пассивно переразгибает пальцы в пястно-фаланговых суставах, после чего обследуемого просят активно согнуть кисть^[12];
• второй тест Мишры — обследуемый отводит большой палец с сопротивлением при слегка согнутой в ладонную сторону кисти^[13];
• «признак двух пальцев» Пушпакумара — обследуемый полностью разгибает указательный и средний пальцы при согнутых кисти и остальных пальцах, затем полностью противопоставляет и сгибает большой палец^[12].

Во всех случаях о наличии мышцы свидетельствует визуальное обнаружение или пальпация сухожилия в нижней трети предплечья^[14].

Точность клинических проб оценивалась в сравнении с данными ультразвукового исследования. При неудовлетворительной визуализации сухожилия по итогам стандартного теста для подтверждения отсутствия мышцы применяют вспомогательные пробы^[15]. На результат влияют возраст, пол, ведущая рука, толщина подкожной клетчатки и толщина самого сухожилия^[15].