Гипербилирубинемия недоношенных
Гипербилирубинеми́я недоно́шенных — состояние у недоношенных детей, сопровождающееся желтухой и повышением концентрации общего билирубина в сыворотке крови более 171 мкмоль/л (в основном за счёт непрямой фракции), связанное с нарушением конъюгации билирубина в печени вследствие её морфофункциональной незрелости[1][2].
Этиология
Гипербилирубинемия у недоношенных детей, родившихся ранее 35-й недели гестации, в большинстве случаев обусловлена патологическими причинами[2][3].
Выделяют три основных группы причин непрямой гипербилирубинемии у новорождённых детей, которые могут встречаться в комбинации: повышение скорости продукции билирубина, замедление конъюгации билирубина в печени, увеличение реабсорбции билирубина из кишечника[2][3].
Патогенез
Билирубин представляет собой продукт распада гемоглобина. У глубоко недоношенных детей скорость образования билирубина выше, по сравнению с доношенными новорождёнными, а относительное снижение концентрации альбумина снижает эффективность транспортировки билирубина в печень. Конъюгирование билирубина в печени происходит под воздействием фермента уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (УДГТФ). Низкая активность этого фермента, обусловленная морфофункциональной незрелостью печени у недоношенных детей, приводит к замедлению конъюгации, экскреции и выведению билирубина из организма[1][3].
Сочетание низкой активности УДГТФ печени с повышенным гемолизом и относительной гипоальбуминемией, в совокупности с незрелостью гематоэнцефалического барьера, приводит к повышенному риску развития билирубиновой энцефалопатии у глубоко недоношенных детей по сравнению с доношенными и поздними недоношенными новорождёнными[1][3].
Риск билирубиновой энцефалопатии у глубоко недоношенных детей дополнительно возрастает под влиянием следующих факторов: тяжёлых инфекций, тяжёлой асфиксии и потребности в искусственной вентиляции лёгких, метаболического ацидоза, травмы мягких тканей в родах, кровоизлияний (перивентрикулярных, внутрижелудочковых, субарахноидальных), полицитемии, дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, артериальной гипотензии и др.[1].
Эпидемиология
Гипербилирубинемия встречается у 80% недоношенных новорождённых. Частота встречаемости желтухи у новорождённых детей во всём мире составляет от 8,31% до 31,49%[1].
Диагностика
Диагноз устанавливают на основе данных анамнеза (недоношенность), клинической картины (желтушное окрашивание кожи и склер после первых суток жизни) и результатов лабораторных исследований (повышение концентрации общего билирубина в плазме или сыворотке крови более 171 мкмоль/л/сут преимущественно за счет непрямого билирубина)[1][2].
Клиническая картина
Основным клиническим проявлением является желтуха, развивающаяся после первых суток жизни у недоношенного ребенка, родившегося до 35 недели беременности. Скорость нарастания желтухи и её течение различаются в зависимости от степени недоношенности[1][2].
При наличии неврологической симптоматики рекомендовано динамическое наблюдение врача-невролога[1].
Лабораторные исследования
Для оценки степени и характера гипербилирубинемии рекомендовано определение транскутанного билирубинового индекса, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови до лечения и в динамике после начала терапии[1][2][4].
В составе комплексного обследования проводят развёрнутый клинический анализ крови (для исключения других причин гипербилирубинемии — полицитемии, повышенного гемолиза, острой воспалительной реакции на инфекцию и др.), исследование кислотно-основного состояния, газов и электролитов крови; молочной кислоты и глюкозы[1][2].
Инструментальные исследования
Для исключения внутримозговых кровоизлияний показано проведение нейросонографии[1][2].
Для выявления патологии со стороны органов брюшной полости и внутренних кровотечений необходимо проведение комплексного ультразвукового исследования брюшной полости, почек и надпочечников[1].
Лечение
Основным методом лечения гипербилирубинемии недоношенных является фототерапия, которая позволяет снизить риск развития билирубиновой энцефалопатии. В клинической практике применяют несколько видов фототерапии: традиционную (с использованием люминесцентных ламп голубого света), LED-фототерапию (с использованием светодиодов), фиброоптическую (с использованием одного источника света с волоконно-оптическим кабелем) и комбинированную фототерапию.[1][2]
При неэффективности фототерапии и/или нарастании концентрации общего билирубина до предельных значений рекомендовано проведение заменного переливания крови[1].
Лечение недоношенных детей с гипербилирубинемией также включает в себя соблюдение лечебно-охранительного режима, оптимальное вскармливание (грудным молоком или специальной молочной смесью для недоношенных и маловесных детей)[1].
Примечания
Литература
- Струповец И. Н., Шишко Г. А. Оптимизации организационных подходов к оказанию медицинской помощи недоношенным новорожденным с гипербилирубинемией на амбулаторнополиклиническом этапе // Вестник Витебского государственного медицинского университета. — 2013. — № 1.
- Струповец И. Н., Шаршакова Т. М., Шишко Г. А. Клинико-организационные подходы оказания медицинской помощи недоношенным детям с гипербилирубинемией // Проблемы здоровья и экологии. — 2013. — № 3 (37).
- Дегтярева Анна Владимировна, Дегтярев Дмитрий Николаевич. Современные принципы диагностики и лечения негемолитической гипербилирубинемии у доношенных и поздних недоношенных детей в раннем неонатальном периоде // Неонатология: Новости. Мнения. Обучение. — 2014. — № 3 (5).
- Первишко Олеся Валерьевна, Шашель Виктория Алексеевна, Муравьева Валентина Николаевна. Этапность лечения и исходы конъюгационных желтух у детей раннего возраста // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2015. — № 4 (38).
- Лундина Г. В., Отинова А. И. Факторы риска и течение неонатальных желтух у недоношенных и маловесных новорожденных // Вятский медицинский вестник. — 2015. — № 2 (46).
- Володин Николай Николаевич, Дегтярев Дмитрий Николаевич, Дегтярева Анна Владимировна, Карпова Анна Львовна, Мебелова Инесса Исааковна, Пруткин Марк Евгеньевич, Сенькевич Ольга Александровна, Харламова Наталья Валерьевна. Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных с непрямой гипербилирубинемией (клинические рекомендации) // Неонатология: Новости. Мнения. Обучение. — 2017. — № 2 (16). — doi:10.24411/2308-2402-2017-00035.
- Аксенов Денис Валериевич, Магнитская Елена Алексеевна, Строгонова Екатерина Владимировна, Чусов Константин Павлович, Киртбая Анна Ревазиевна, Рябкова Марина Георгиевна, Дегтярев Дмитрий Николаевич. Сравнение транскутанного и инвазивных методов определения билирубинемии у недоношенных детей (предварительные результаты) // Неонатология: Новости. Мнения. Обучение. — 2017. — № 4 (18). — doi:10.24411/2308-2402-2017-00007.
- Ракишева Ж. В., Лепесова М. М. Влияние затяжной желтухи неонатального периода на психо-моторное развитие детей первого года жизни. Обзор литературы // Наука и здравоохранение. — 2019. — № 3.
- Лим Вячеслав Иннокентьевич, Суванова Гульмира Зохидовна. Состояние микробиоциноза кишечника у недоношенных новорожденных с затяжной неонатальной желтухой // Достижения науки и образования. — 2020. — № 6 (60).
- Куанышпаева Г. Д., Сартаева Л. Е., Кизатова С. Т. Неонатальные желтухи у новорождённых детей // Российский педиатрический журнал. — 2022. — № 4.
- Навруз-зода Махлиё Мансуровна, Юлдашева Гулноз Гиозовна. Влияние гестационного возраста и веса маловесного ребенка родившихся от матерей с преэкламсией на течение неонатальной желтухи // Международный журнал научной педиатрии. — 2023. — № 9. — doi:10.56121/2181-2926-2023-2-9-333-335.
- Султанова Н. Г., Наджафова Г. Т. Современные подходы к диагностике и лечению негемолитических желтух у детей в периоде новорожденности // Медицинские новости. — 2023. — № 5 (344).