Экстернализационные расстройства

Экстернализационные расстройства часто связаны с проблемами дисрегуляции эмоций и импульсивностью, которые проявляются в виде антисоциального поведения и агрессии, направленных на авторитетных лиц, на общественные нормы и часто затрагивают права других людей^[2][3]. Среди примеров симптомов экстернализационного расстройства — частая потеря самообладания, чрезмерная вербальная агрессия, физическая агрессия по отношению к людям и животным, уничтожение имущества, воровство и преднамеренные поджоги^[2]. Как и при всех других психических расстройствах по DSM-5, для соответствия диагностическим критериям экстернализирующего расстройства у человека должны быть функциональные нарушения как минимум в одной сфере (например, в учёбе, профессиональной деятельности, социальных отношениях или в функционировании семьи)^[4]. Кроме того, симптомы человека должны быть нетипичными для культуры, в которой он живёт, а физические заболевания должны быть исключены, прежде чем будет рассматриваться диагноз экстернализационного расстройства^[5]. Диагноз должен быть поставлен квалифицированными специалистами в области психического здоровья.

Не существует конкретных критериев «экстернализирующего поведения» или «экстернализирующих расстройств». Таким образом, в DSM-5 нет чёткой классификации того, что представляет собой экстернализирующее расстройство^[2][6]. Синдром дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ), оппозиционно-девиантное расстройство (ОДР), расстройство поведения (РП), антисоциальное расстройство личности (АСПД), пиромания, клептомания, периодическое взрывное расстройство (ПВР) и расстройства, связанные с психоактивными веществами, часто называют экстернализирующими расстройствами^[1][2][3][7]. Деструктивное расстройство с дисрегуляцией настроения также рассматривалось как экстернализационное расстройство, но проведено мало исследований, подтверждающих его достоверность, учитывая недавнее включение в DSM-5, поэтому в дальнейшем оно не рассматривается^[8][9].

Симптомы СДВГ, связанные с невнимательностью, включают следующее: человек часто не уделяет пристального внимания деталям или допускает небрежные ошибки в школьных заданиях, на работе или во время других занятий, испытывает трудности с концентрацией внимания при выполнении заданий или игровой деятельности, часто не слушает, когда к нему обращаются, не выполняет указания и не доводит до конца школьные задания, работу по дому или обязанности на рабочем месте, испытывает трудности с организацией задач и деятельности, часто избегает, не любит или неохотно участвует в деятельности, требующей длительных умственных усилий, теряет вещи, необходимые для выполнения задач или деятельности, легко отвлекается на посторонние раздражители (для подростков и взрослых это могут быть мысли, не связанные с работой) и часто забывает о повседневных делах^[10].

Симптомы СДВГ с гиперактивностью и импульсивностью включают: частое ёрзание, постукивание руками или ногами, бег, невозможность спокойно играть, чрезмерная разговорчивость, трудности с ожиданием своей очереди, перебивание других^[10].

Для того чтобы соответствовать критериям диагноза СДВГ, человек должен иметь не менее шести симптомов, связанных с невнимательностью и/или гиперактивностью/импульсивностью, начать проявление нескольких симптомов в возрасте до 12 лет, иметь симптомы, проявляющиеся, как минимум, в двух ситуациях, иметь функциональные нарушения и симптомы, которые не могут быть лучше объяснены другим психическим расстройством^[10].

Симптомы оппозицинного-вызывающего расстройства включают следующее: человек выходит из себя, обидчив или легко раздражается, часто злится и обижается, спорит с авторитетами, а для детей и подростков — со взрослыми, активно пренебрегает просьбами или отказывается их выполнять, часто намеренно раздражает других и обвиняет других в своих ошибках или неправильном поведении^[2]. Для того чтобы получить такой диагноз, у человека должно быть не менее четырёх симптомов из перечисленных выше в течение, как минимум, шести месяцев. К исключениям для постановки диагноза относятся симптомы, возникающие одновременно с эпизодом другого расстройства^[2].

Симптомы расстройства поведения включают следующее: человек задирает, угрожает или запугивает других, инициирует драки, использует оружие, которое может нанести серьёзный физический ущерб другим, проявляет физическую жестокость к людям, животным, совершает кражу при столкновении с жертвой, принуждает кого-то к сексуальной активности, умышленно совершает поджоги с намерением нанести серьёзный ущерб, умышленно уничтожает чужую собственность, проникает в чужой дом, здание или машину, лжёт, чтобы получить товары или услуги или избежать обязательств и наказания, крадёт дорогостоящие вещи, не сталкиваясь с жертвой, часто остаётся на улице ночью, несмотря на запреты родителей, начиная с 13 лет убегает из дома на ночь (по крайней мере дважды), прогуливает школу. Чтобы получить диагноз, человек должен иметь три из этих симптомов в течение, как минимум, одного года, два симптома в течение шести месяцев и не иметь диагноза антисоциального расстройства личности, если ему 18 лет или больше^[2].

Симптомы расстройства включают: неспособность соответствовать социальным нормам, на что указывает неоднократное совершение действий, являющихся основанием для ареста, лживость, использование псевдонимов или обман других людей ради личной выгоды или удовольствия, импульсивность, раздражительность и агрессивность, драки или нападения, безрассудное пренебрежение своей безопасностью или безопасностью других, безответственность. Для того чтобы соответствовать диагностическим критериям, человек должен иметь «распространённую модель пренебрежения и нарушения прав других людей, проявляющуюся с 15 лет», три или более из вышеперечисленных симптомов, быть не моложе 18 лет, иметь расстройство поведения, начавшееся до 15 лет, и не иметь антисоциального поведения исключительно при шизофрении или биполярном расстройстве^[11].

Симптомы пиромании включают: сознательное и целенаправленное частое разжигание костра, напряжение или аффективное возбуждение перед актом, увлечение, интерес, любопытство или влечение к огню и его ситуационным контекстам, а также удовольствие, удовлетворение или облегчение при разжигании костра или при наблюдении или участии в ликвидации его последствий. Чтобы получить диагноз пиромании, разжигание костра не должно происходить ради денежной выгоды, как выражение общественно-политической идеологии, для сокрытия преступной деятельности, выражения гнева или мести, для улучшения жизненных обстоятельств или в ответ на бред или галлюцинации^[2].

Симптомы клептомании включают: периодическую неспособность противостоять импульсам украсть предметы, которые не нужны для личного пользования или из-за их денежной стоимости, растущее чувство напряжения непосредственно перед совершением кражи и удовольствие, удовлетворение или облегчение в момент её совершения. Чтобы получить диагноз клептомании, «кража совершается не для выражения гнева или мести и не в ответ на бред или галлюцинации». Кроме того, чтобы получить диагноз, «кража не может быть лучше объяснена расстройством поведения, маниакальным эпизодом или антисоциальным расстройством личности»^[2].

Симптомы расстройства включают повторяющиеся вспышки негативного поведения, представляющие собой неспособность контролировать агрессивные импульсы и проявляющиеся в одном из следующих признаков: вербальная агрессия (например, истерики, словесные споры или драки) или физическая агрессия по отношению к собственности, животным или другим людям, происходящая в среднем два раза в неделю в течение трёх месяцев. Физическая агрессия не приводит к повреждению или уничтожению имущества и не приводит к физическим травмам животных или других людей. Или поведение, которое повторяется более трёх раз в течение 12 месяцев, но приводит к повреждению или уничтожению имущества, физической агрессией с нанесением травм животным или людям. Для получения диагноза необходимо, чтобы «величина агрессивности, проявляемой во время повторяющихся вспышек, была совершенно непропорциональна провокации или любым предшествующим психосоциальным стрессорам», «повторяющиеся агрессивные вспышки не были преднамеренными» и «не были направлены на достижение какой-то ощутимой цели». Кроме того, чтобы получить диагноз, человек должен быть старше шести лет, иметь функциональные нарушения и не иметь симптомов, которые лучше объясняются другим психическим расстройством, медицинским состоянием или употреблением психоактивных веществ^[2].

Согласно DSM-5, «основным признаком расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, является совокупность когнитивных, поведенческих и физиологических симптомов, указывающих на то, что человек продолжает употреблять психоактивные вещества, несмотря на значительные проблемы, связанные с этим употреблением»^[12].

Экстернализационные расстройства часто являются коморбидными, или сопутствующими при других расстройствах^[13][14]. Лица, у которых встречается более одного экстернализирующего расстройства, имеют гомотипическую коморбидность, в то время как лица, у которых встречаются экстернализирующие и интернализирующие расстройства, имеют гетеротипическую коморбидность. Нередко у детей с ранними экстернализационными проблемами на протяжении всей жизни развиваются как интернализационные, так и экстернализационные проблемы^[15][16][17]. Кроме того, сложное взаимодействие между экстернализационными и интернализационными симптомами в процессе развития может объяснить связь между этими проблемами и другими видами рискованного поведения, которые обычно начинаются в подростковом возрасте (например, антисоциальное поведение и употребление психоактивных веществ)^[18].

Как и в случае со многими психическими расстройствами^[19], люди с экстернализационными расстройствами часто становятся жертвами скрытой и явной стигматизации^[20]. Поскольку экстернализирующее поведение бросается в глаза и его трудно скрыть, люди с экстернализирующими расстройствами могут быть сильнее подвержены стигматизации по сравнению с людьми с другими расстройствами. Родители подростков с детскими психическими расстройствами, такими как СДВГ и ЗПР, часто подвергаются стигматизации^[21][22].

Люди с психопатическими чертами, включая чёрствость и безэмоциональность, представляют собой феноменологически и этиологически отдельную группу с тяжёлыми экстернализационными проблемами. Психопатические черты были измерены у детей в возрасте двух лет, они умеренно стабильны^[23][24], наследуются^[24] и ассоциируются с атипичными аффективными^[23][24], когнитивными, личностными и социальными характеристиками^[23]. Лица с психопатическими чертами подвержены риску плохой реакции на лечение^[25], однако некоторые данные свидетельствуют о том, что вмешательства по обучению родительскому управлению для подростков с психопатическими чертами на ранних этапах развития могут иметь перспективы^[23][24][25].

СДВГ часто предшествует появлению оппозиционно-вызывающего поведения, и примерно половина детей с СДВГ комбинированного типа также страдают оппозиционно-вызывающим поведением^[10]. Оппозиционно-вызывающее поведение является фактором риска развития расстройства поведения и часто предшествует появлению его симптомов^[26]. Дети с ранним началом симптомов расстройства поведения, у которых хотя бы один симптом появился в возрасте до 10 лет^[2], подвержены риску более серьёзного и устойчивого антисоциального поведения, продолжающегося во взрослом возрасте^[26][27]. Молодые люди с ранним началом проблем с поведением особенно подвержены риску развития антисоциального расстройства личности (начало расстройства поведения в возрасте до 15 лет является частью диагностических критериев антисоциального расстройства личности)^[2], в то время как расстройство поведения обычно ограничивается подростковым возрастом^[26].

Несмотря на инициативы по изучению психопатологии по аспектам поведения и нейробиологическим показателям, что помогло бы предоставить более чёткую картину развития и лечения экстернализирующих расстройств, большинство исследований посвящено изучению конкретных психических расстройств^[28]. Таким образом, передовые методы лечения многих экстернализирующих расстройств зависят от конкретного расстройства. Например, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, сами по себе очень неоднородны, и их наиболее эффективное лечение обычно включает когнитивно-поведенческую терапию, мотивационное интервьюирование и компонент детоксикации или лечения психотропными препаратами, специфичными для данного расстройства^[29][30]. Лучшим доказанным методом лечения детского поведения и экстернализационных проблем в целом, включая подростков с СДВГ, оппозиционно-вызывающим поведением и расстройством поведения, является тренинг родительского управления — форма когнитивно-поведенческой терапии^{[31][32][33][34][35]}. Кроме того, людей с СДВГ, как молодых, так и взрослых, часто лечат стимулирующими препаратами (или альтернативными психотропными средствами), особенно если психотерапия не помогла справиться с развитием симптомов и ухудшением самочувствия^[36][37][38]. Психотерапия^[39] и лекарства^[40] — вмешательства в отношении лиц с тяжёлыми, взрослыми формами антисоциального поведения, такими как антисоциальное расстройство личности, были в основном неэффективны. Коморбидная психопатология также может повлиять на ход лечения индивида^[15].

В DSM-IV и DSM-5 изменилась классификация нескольких экстернализационных расстройств. В DSM-IV СДВГ, оппозиционно-вызывающее поведение и расстройство поведения ранее классифицировались в разделе «Расстройства, связанные с дефицитом внимания и деструктивным поведением»^[41]. Пиромания, клептомания ранее классифицировались в разделе DSM-IV «Расстройства импульсивного контроля, не указанные иначе». СДВГ классифицируется в разделе «Нейроразвивающие расстройства» в DSM-5^[10]. Оппозиционно-вызывающее поведение, расстройство поведения, пиромания, клептомания и периодическое взрывное расстройство теперь классифицируются в новой главе DSM-5, посвящённой деструктивным, импульсивно-контролируемым и поведенческим расстройствам^[2]. В целом в DSM было внесено множество изменений после перехода от DSM-IV-TR к DSM-5, что вызвало определённые споры^[42].