Фремитус
Фрéмитус (от лат. fremitus — «шум», «рокот», «дрожание») — вибрация тканей тела, возникающая при физиологических или патологических процессах и доступная для пальпаторного или аускультативного выявления[1]. В клинической практике термин чаще всего используется для обозначения тактильного (вокального) фремитуса — вибрации грудной стенки, оцениваемой при произнесении пациентом определённых слов. Помимо этого, выделяют плевральный, перикардиальный, стоматологический и другие виды фремитуса.
Виды фремитуса
Тактильный (вокальный) фремитус
Когда человек говорит, голосовые связки создают вибрации в трахеобронхиальном дереве. Эти вибрации проходят через лёгкие и грудную стенку, где становятся ощутимыми. Это явление называется тактильным фремитусом (также известным как вокальный, голосовой или грудной фремитус)[2][3].
Для оценки фремитуса врач располагает ладони на грудной стенке пациента и предлагает ему произнести фразу с преобладанием низкочастотных звуков. В российской клинической практике стандартно используют словосочетание «тридцать три». В зарубежной традиции долгое время применялось «ninety-nine», однако эта фраза возникла из-за ошибочного перевода исходного немецкого термина: в оригинальном отчёте фигурировало низкочастотное слово «neunundneunzig»[4].
Фремитус в норме более интенсивен во втором межреберье справа, а также в межлопаточной области, так как эти области находятся ближе всего к бифуркации (разделению) бронхов.
Увеличение тактильного фремитуса указывает на более плотную или воспалённую ткань лёгкого. Причина в том, что звуковые волны передаются с меньшим затуханием в твёрдой или жидкой среде (уплотнение), чем в газообразной. Усиление фремитуса может быть вызвано такими заболеваниями, как пневмония.
Уменьшение или отсутствие фремитуса наблюдается над участками плеврального выпота или пневмоторакса (когда в грудной полости есть воздух вне лёгкого), а также при заболеваниях, снижающих плотность ткани лёгкого (например, хроническая обструктивная болезнь лёгких или бронхиальная астма). В этих случаях увеличенное пространство между лёгким и грудной стенкой уменьшает или полностью предотвращает передачу вибраций[2].
Тактильный фремитус также находит применение в других областях медицины. Было высказано предположение, что артефакты, вызванные этим феноменом при ультразвуковом исследовании молочных желёз, могут быть использованы для дифференциации доброкачественных и злокачественных опухолей[5].
Плевральный фремитус
Плевральный фремитус — это ощутимая вибрация стенки грудной клетки, вызванная трением между париетальной и висцеральной плеврой лёгких[6]. См. шум трения плевры для слухового аналога этого признака.
Стоматологический фремитус
Фремитус возникает при подвижности зубов. Это можно оценить, ощупывая и осматривая зубы при открывании и закрывании рта[7].
Пародонтальный фремитус
Пародонтальный фремитус возникает в любой из альвеолярных костей, когда у человека наблюдается окклюзионная травма[8]. Это является результатом того, что зубы, демонстрирующие хотя бы незначительную подвижность, трутся о соседние стенки своих альвеол, объём которых был слегка расширен вследствие воспалительных реакций, резорбции кости или того и другого. В качестве теста для определения тяжести пародонтита пациенту предлагают закрыть рот в центральной окклюзии и просят слегка скрежетать зубами. Пальцы, помещённые в преддверие рта напротив альвеолярной кости, могут обнаружить фремитус.
Ронхальный фремитус
Ронхальный фремитус, также известный как бронхиальный фремитус, представляет собой ощутимую вибрацию, возникающую во время дыхания и вызванную частичной обструкцией дыхательных путей. Обструкция может быть вызвана слизью или другими выделениями в дыхательных путях[3], бронхиальной гиперреактивностью или опухолями.
Кашлевой фремитус
Кашлевой фремитус — это вибрация, ощущаемая на грудной клетке при кашле пациента[3].
Перикардиальный фремитус
Перикардиальный фремитус — это вибрация, ощущаемая на грудной стенке из-за трения поверхностей перикарда друг о друга[9].
Гидатидный фремитус
Гидатидный фремитус — это вибрационное ощущение, возникающее при пальпации гидатидной (эхинококковой) кисты[10].
Клиническое значение
Оценка фремитуса является важным компонентом физикального обследования пациента. Она позволяет врачу получить информацию о состоянии лёгких, плевры, сердца и других органов без использования инструментальных методов диагностики.
В российской клинической практике тактильный фремитус традиционно используется при обследовании пациентов с заболеваниями органов дыхания. В руководствах по пропедевтике внутренних болезней подчёркивается, что усиление голосового дрожания (тактильного фремитуса) наблюдается при уплотнении лёгочной ткани (пневмония, пневмосклероз, рак лёгкого), а ослабление — при наличии жидкости или воздуха в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс), а также при эмфиземе лёгких[11].
Методика определения
Для определения тактильного фремитуса врач помещает ладони обеих рук на симметричные участки грудной клетки пациента и просит произнести слова или фразы, содержащие низкочастотные звуки, например, «тридцать три» или «синий шар». Вибрирующие движения передаются на ладони врача. Сравнение интенсивности вибрации проводится на симметричных участках[11].
Исследование обычно проводится в следующем порядке:
- надключичные и подключичные области;
- передняя поверхность грудной клетки по среднеключичным линиям;
- боковые отделы по подмышечным линиям;
- задняя поверхность в надлопаточной, межлопаточной и подлопаточной областях.