Травматические воспоминания
Работа с травматическими воспоминаниями важна при лечении таких психических расстройств, как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)[1].
Травматические воспоминания могут стать причиной жизненных проблем даже у тех людей, которые не соответствуют диагностическим критериям психического расстройства. Они возникают в результате травматического опыта, включая стихийные бедствия, такие как землетрясения и цунами; насильственные события, такие как похищения, террористические атаки, войны, домашнее насилие и изнасилования[2]. Травматические воспоминания по своей природе являются стрессом и эмоционально подавляют существующие у людей механизмы преодоления стресса[3].
Когда простые предметы, такие как фотография, или события, например день рождения, вызывают в памяти травмирующие воспоминания, люди с разной степенью успеха пытаются вытеснить нежелательный опыт из памяти, чтобы продолжать жить дальше. У большинства людей частота таких воспоминаний со временем уменьшается. Существуют значительные индивидуальные различия в скорости, с которой происходит адаптация[4]. У одних количество навязчивых воспоминаний быстро уменьшается по мере того, как человек приспосабливается к ситуации, в то время как у других навязчивые воспоминания могут продолжаться десятилетиями, существенно нарушая их психическое, физическое и социальное благополучие.
Было разработано несколько психотерапевтических методов, которые изменяют, ослабляют или предотвращают формирование травматических воспоминаний. Фармакологические методы стирания травматических воспоминаний в настоящее время являются предметом активных исследований. Способность стирать конкретные травматические воспоминания, даже если это возможно, создаст дополнительные проблемы и не обязательно принесёт пользу человеку.
Эффекты
Биологическое воздействие
Интенсивный психологический стресс, вызванный нежелательными, неприятными воспоминаниями, может привести к активизации таких структур мозга, как миндалина, гиппокамп и лобная кора, которые обрабатывают воспоминания. В связи с этим существуют некоторые данные нейровизуализации (фМРТ — функциональная магнитно-резонансная томография), свидетельствующие о том, что у людей, подверженных ПТСР (Посттравматическое стрессовое расстройство), гиппокамп имеет уменьшенный размер[5]. Исследования также показали, что активность надпочечников при сильном стрессе резко повышает активность миндалины и приводит к изменениям в работе мозга, а также к изменению физиологических показателей стресса: частоты сердечных сокращений, кровяного давления и повышения уровня слюнных ферментов, которые варьируются в зависимости от индивидуальной реакции на стресс[6].
У детей, подвергшихся воздействию травмирующих событий, часто наблюдается дефицит обучения и памяти на основе гиппокампа. Эти дети страдают в академическом и социальном плане из-за таких симптомов, как фрагментация памяти, навязчивые мысли, диссоциация и неприятные воспоминания — все они могут быть связаны с дисфункцией гиппокампа[4].
Психосоциальное воздействие
Люди, страдающие от нежелательных травмирующих воспоминаний, которые они постоянно «переживают» в кошмарах или воспоминаниях, могут отдалиться от семьи или своего круга общения, чтобы не подвергать себя воспоминаниям о травмирующих событиях. Физическая агрессия, конфликты и плохое настроение приводят к дисфункции в отношениях с семьёй, супругом, детьми и близкими людьми[5]. Чтобы справиться с воспоминаниями, они часто прибегают к злоупотреблению психоактивными веществами или алкоголем, чтобы справиться с тревогой. Депрессия, сильная тревога и страх обычно возникают из-за травмирующих воспоминаний[2]. Если симптомы апатии, ощущение неспособности контролировать импульсивное поведение, бессонница или раздражительность сохраняются, человек может обсудить это со своим семейным врачом или психотерапевтом[7].
Объединение
Травматические воспоминания формируются после переживания, которое вызывает высокий уровень эмоционального возбуждения и активацию гормонов стресса. Эти воспоминания становятся консолидированными, стабильными и прочными долгосрочными воспоминаниями благодаря синтезу белков всего через несколько часов после первоначального переживания. Большую роль в консолидации травматической памяти играет высвобождение нейромедиатора норэпинефрина (норадреналина). Стимуляция бета-адренергических рецепторов во время возбуждения и стресса усиливает консолидацию памяти. Повышенный выброс норадреналина подавляет префронтальную кору головного мозга, которая играет роль в контроле эмоций, а также в угасании или подавлении воспоминаний. Кроме того, этот выброс стимулирует миндалину, которая играет ключевую роль в формировании поведения, связанного со страхом[8].
Реконсолидация
Реконсолидация памяти — это процесс восстановления и изменения ранее существовавшей долговременной памяти. Реконсолидация после извлечения может быть использована для укрепления существующих воспоминаний и обновления или интеграции новой информации. Это позволяет памяти быть динамичной и пластичной по своей природе. Как и при консолидации памяти, при реконсолидации происходит синтез белков. Ингибирование синтеза белков непосредственно перед или после извлечения травматического воспоминания может нарушить его проявление[9]. Когда память реактивируется, она переходит в лабильное состояние, что позволяет лечить пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством или другими подобными тревожными расстройствами. Это происходит путём реактивации воспоминания таким образом, что начинается процесс реконсолидации. Один из источников описывает этот процесс следующим образом: «Старая информация появляется в памяти, изменяется с помощью лекарств или поведенческих вмешательств, а затем снова сохраняется с включением новой информации[10]». Этот процесс сопряжён с серьёзными этическими проблемами, поскольку реактивация травматических воспоминаний может быть очень вредной и в некоторых случаях вызывать приступы тревоги и сильный стресс. Ингибирование реконсолидации возможно с помощью фармакологических средств. Приём нескольких различных типов антагонистов синтеза белка может быть использован для блокирования синтеза белка, который происходит после реактивации травматического воспоминания. Ингибирование образования новых белков остановит процесс реконсолидации и сделает воспоминание несовершенным[11].
Фармакологические вмешательства
Использование химических агентов в качестве средства изменения травматических воспоминаний основано на теории молекулярной консолидации. Теория молекулярной консолидации гласит, что память создаётся и закрепляется (или консолидируется) в результате специфических химических реакций в мозге. Изначально воспоминания существуют в пластичном, лабильном состоянии, прежде чем они будут закодированы более прочно. Утверждается, что консолидация памяти происходит не один раз — каждый раз, когда воспоминание появляется, оно возвращается в лабильное состояние. Утверждается, что вещи, которые вызывают потерю памяти после первоначального обучения, могут также привести к потере памяти после повторной активации или извлечения[12] и именно с помощью фармакологического вмешательства в эту пластическую точку можно стереть травматическую память.
Значение миндалины
Миндалина — важная структура мозга, когда речь идёт об обучении реакции страха, другими словами, она влияет на то, как люди запоминают травмирующие события. Было показано, что приток крови к этой области увеличивается, когда люди смотрят на страшные лица или вспоминают травмирующие события[13]. Исследования также показали, что латеральное ядро миндалины является важнейшим местом нейронных изменений, которые происходят во время обусловливания страха[14].
В тестах с крысами было показано, что поражение их базолатеральной миндалины снижает эффект глюкокортикоидов, улучшающий память. Аналогичным образом, введение антагонистов β-адренорецепторов (бета-блокаторов) системно или в базолатеральную миндалину после тренировки снижало способность к приобретению страха, в то время как введение в другие области мозга не приводило к этому[15][16][17]. В соответствии с этим инфузии агонистов β-рецепторов усиливали консолидацию памяти. Исследователи пришли к выводу, что миндалина является важным медиатором эффектов глюкокортикоидов и эпинефрина, улучшающих память[18].
Анизомицин
Для консолидации памяти требуется синтез (создание) определённых белков в миндалине. Было показано, что нарушение синтеза белков в миндалине препятствует формированию долговременной памяти при обусловливании страха[19][20]. Анизомицин подавляет производство белков. В тестах, где он доставлялся в латеральные и базальные ядра миндалины крыс, крысы демонстрировали, что они забыли реакции страха, которые были обусловлены их проявлением.
U0 126
U0126 — ингибитор MAPK, он нарушает синтез белков, необходимых для реконсолидации памяти. Исследования показали, что введение этого препарата крысам коррелирует с уменьшением синаптического потенцирования в латеральной миндалине. Это означает, что нейроны в этой области, селективные для определённого воспоминания о страхе, под воздействием препарата срабатывают в ответ на это воспоминание с меньшей лёгкостью по сравнению с той лёгкостью, с которой они срабатывают без препарата[21].
Используя U0 126, исследователи смогли выборочно уничтожить у группы крыс память о страхе перед определённым звуковым сигналом и оставить память о страхе перед другим звуковым сигналом. Это наблюдалось путём регистрации активности мозга в миндалинах этих крыс при предъявлении им звуковых сигналов, которых они были приучены бояться[21].
Пропранолол
Пропранолол — это блокатор бета-адренергических рецепторов в миндалине, которые обычно связываются с гормонами стресса, выделяемыми надпочечниками — эпинефрином и норадреналином.
Исследования показали, что блокирование этих рецепторов может нарушить процесс образования белков, необходимых для закрепления воспоминаний о страхе в миндалине. Одним из таких блокаторов является пропранолол, который, как показали исследования, предотвращает проявление и возвращение страха у людей[22].
В другом исследовании было показано, что эмоционально возбуждающие истории в целом предсказывали лучшее запоминание, чем истории, которые были менее возбуждающими. Испытуемые, которые читали или слушали эти возбуждающие истории, были менее способны вспомнить детали в ответах на вопросы с множественным выбором или в свободном воспоминании, если перед просмотром истории они принимали дозу пропранолола[23].
Д-циклосерин
Было показано, что NMDA-рецепторы в миндалине играют ключевую роль в угасании (забывании) и приобретении (запоминании).
Обычные эндогенные соединения, блокирующие активацию NMDA-рецепторов, предотвращают забывание. Зная это, исследователи предположили, что гипер-активация этих рецепторов (вместо их блокировки) усилит их активность и увеличит забывание. D-циклосерин — химическое вещество, которое усиливает (агонист) активность NMDA-рецепторов[13]. При использовании D-циклосерина на крысах были получены результаты, отражающие эту идею. У крыс, которым его вводили, уровень забывчивости был выше, чем у крыс, которым его не вводили.
Нейропептид Y
Рецепторы нейропептида Y имеют большую концентрацию в миндалине, которая участвует в модуляции страха[24]. Исследования, в которых нейропептид Y вводился интрацеребровентрикулярно, показали, что он играет важную роль в консолидации памяти, поскольку увеличивает немедленное и долгосрочное забывание. Антагонизация подтипа рецепторов для нейропептида Y вызывала противоположный эффект — она снижала вероятность того, что воспоминание о страхе будет забыто[25].
Психотерапевтическое лечение
Экспозиционная терапия
Экспозиционная терапия предполагает постепенное воздействие на человека стимулами, которые он считает тревожными или вызывающими страх, пока они не перестанут вызывать у него эмоциональную реакцию. Стимулы могут варьироваться от обычно вызывающих страх ситуаций и объектов, таких как высота или публичное выступление, до, казалось бы, обыденных предметов и мест, которые стали вызывать страх в результате травматического опыта. Если кто-то подвергся травматическому опыту, обычно воспоминания об этом событии вызывают приступы тревоги, эмоциональное расстройство и неприятные воспоминания. Обычный механизм борьбы с этими потенциальными триггерами заключается в том, чтобы не думать о них и избегать ситуаций, в которых они могут оказаться. Это может повлиять на качество жизни, ограничивая возможности посещения мест, где человек чувствует себя комфортно. Были найдены доказательства связи между ранним травматическим опытом и агорафобией — боязнь открытых пространств, при котором люди боятся панических атак[26] в том числе.
Если постоянно и тщательно заставлять пациента думать о стимулах и сталкиваться с эмоциями, которые он испытывает, он будет испытывать все меньший и меньший дистресс. Систематическое воздействие на неприятные воспоминания и стимулы с помощью экспозиционной терапии позволяет значительно снизить уровень депрессии и симптомы посттравматического стрессового расстройства[27][28]. Виртуальная реальность может быть использована для имитации исходных условий травматического события в рамках экспозиционной терапии. Это особенно полезно, когда пациенты считают, что воспоминания о пережитом слишком сильны, чтобы они могли активно искать и извлекать их. Виртуальная реальность использовалась для лечения людей с симптомами ПТСР, вызванными террористическими атаками 11 сентября[29].
Когнитивно-поведенческая терапия
Исследования показали, что некоторые виды когнитивно-поведенческой терапии являются эффективными методами снижения эмоционального дистресса и негативных мыслей, связанных с травматическими воспоминаниями, как у людей, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством, так и депрессией[30]. Одним из таких методов является травмоориентированная терапия. Эта терапия включает в себя привлечение внимания к наиболее тревожным элементам травматических воспоминаний и использование когнитивной реструктуризации под руководством терапевта для изменения образа мыслей, связанных с этими воспоминаниями. Изменение оценки обычно включает в себя подчёркивание того, что чувства неминуемой смерти, крайней опасности, безнадёжности и беспомощности в травматическом воспоминании не относятся к человеку сейчас, поскольку он пережил это событие. Терапия также фокусируется на расширении воспоминаний, чтобы они появлялись не только в самых травмирующих моментах. Продлевая их до момента, когда человек снова почувствовал себя в безопасности, он вспоминает событие более полно, уделяя меньше внимания негативным аспектам. Например, травматическое воспоминание о боевых действиях в военное время может быть расширено до момента после боя, когда человеку уже не угрожала непосредственная опасность. При такой обработке воспоминания с меньшей вероятностью будут вторгаться в мысли в виде нежелательных воспоминаний[31]. Воспоминания также становятся менее яркими, менее мучительными и кажутся более далёкими от нынешней жизни человека.
Десенсибилизация и переработка движением глаз (ДПДГ)
Десенсибилизация и переработка движением глаз (ДПДГ) — это терапия для лечения травматических воспоминаний, которая включает в себя элементы экспозиционной терапии и когнитивно-поведенческой терапии[32] Несмотря на то, что в некоторых кругах сохраняются разногласия, ДПДГ оценивается на самом высоком уровне эффективности лечения ПТСР многими организациями, в частности, Международным обществом по изучению травматического стресса в комплексном исследовании всех эффективных методов лечения ПТСР[33]. Существует обширная теоретическая модель под названием «адаптивная обработка информации» (АОИ), лежащая в основе ДПДГ. Роль и механизм движений глаз или, в более общем смысле, двусторонней стимуляции двойного внимания (СДВ) до сих пор неясны, и хотя ранние исследования ставят под сомнение их необходимость для эффективности ДПДГ, большинство практикующих терапевтов по-прежнему считают СДВ неотъемлемой частью системы.
ДПДГ начинается с выявления тревожных воспоминаний, когниций и ощущений, с которыми пациент борется. Затем находятся негативные мысли, которые пациент связывает с каждым воспоминанием. Пока воспоминание и мысль удерживаются в голове, пациент следит глазами за движущимся объектом. После этого обсуждается позитивная мысль о воспоминании, чтобы заменить негативную ассоциацию с воспоминанием более предпочтительной мыслью[30] Эксперименты показали, что после лечения методом ДПДГ негативные воспоминания менее яркие и менее эмоционально окрашенные[32][34]. Реакция кожной проводимости, показатель стресса и возбуждения, также показала более низкий уровень, когда в памяти всплывали негативные воспоминания, обработанные с помощью ДПДГ[32].
Был предложен возможный механизм действия ДПДГ. Когда воспоминания всплывают в памяти, они переходят в лабильное состояние, в котором становятся уязвимыми для повторного забывания. В норме эти воспоминания реконсолидируются, становясь более сильными и постоянными. Добавление движений глаз создаёт дополнительную нагрузку на рабочую память (которая хранит информацию, используемую в данный момент). Это затрудняет одновременное удержание всех деталей воспоминания. После закрепления воспоминаний они становятся менее эмоциональными и яркими[34].
Видеоигры
Эмили Холмс из Оксфордского университета провела эксперимент, который показал, что видеоигра «Тетрис» может быть потенциальным методом снижения силы травматических воспоминаний[35]. Tак в ходе эксперимента участники смотрели видеозаписи, вызывающие эмоциональные переживания. По сравнению с контрольной группой участники, игравшие в «Тетрис», в течение недели испытывали гораздо меньше навязчивых и расстраивающих мыслей об этих кадрах[35]. Способность вспоминать детали видеозаписи не пострадала от игры в «Тетрис». Другой группе участников, подвергшихся воздействию тех же кадров, в качестве отвлекающего фактора было дано другое задание — словесная игра «паб-викторина». Она включала в себя ответы на тривиальные вопросы из ряда тем, не связанных с тревожными видеоматериалами. Испытуемые, участвовавшие в паб-викторине, чаще сталкивались с воспоминаниями по сравнению с испытуемыми, участвовавшими в игре «Тетрис», и испытуемыми, участвовавшими в задании «без задачи», то есть ожидавшими сопоставимое количество времени без какой-либо деятельности. Холмс и её коллеги пришли к выводу, что играющие в «Тетрис» не просто отвлекались, а отвлекались таким образом, что это мешало формированию нежелательных и навязчивых воспоминаний[36].
Успех применения «Тетриса» по сравнению с другими методами объясняется тем, что «Тетрис» в значительной степени использует возможности визуально-пространственной обработки информации. Поскольку мозг имеет лишь ограниченный запас ресурсов для обработки информации, игра в «Тетрис» мешает ему сосредоточиться на другой визуальной информации, например на травмирующих изображениях[35]. Однако детали события всё равно можно вспомнить и отрепетировать вербально, поскольку «Тетрис» не должен вмешиваться в вербальные процессы мозга. Это объясняет, почему участники могли вспомнить детали просмотренных кадров, но при этом сталкивались с меньшим количеством воспоминаний.
Нейронаука показала, что воспоминания уязвимы для разрушения в течение нескольких часов после их формирования[36]. Холмс и её коллеги предположили, что в связи с этим визуально-пространственные дистракторы, такие как «Тетрис», если их применять в течение шести часов после травматического события, могут помочь предотвратить симптомы повторных неприятных воспоминаний. Кроме того, есть некоторые свидетельства того, что воспоминания могут стать уязвимыми для разрушения даже в более длительные периоды времени в процессе, известном как реконсолидация[35].
Этические проблемы
Перспектива стирания или изменения памяти поднимает этические вопросы. Некоторые из них касаются идентичности, поскольку память, по-видимому, играет роль в восприятии человеком самого себя. Например, если стереть травмирующее воспоминание, человек может вспомнить связанные с ним события своей жизни, такие как эмоциональные реакции на последующие переживания. Без исходного воспоминания, придающего им контекст, эти запомнившиеся события могут заставить испытуемых воспринимать себя как эмоциональных или иррациональных людей[37]. В США Президентский совет по биоэтике в своём докладе «За пределами терапии», опубликованном в октябре 2003 года, посвятил этому вопросу отдельную главу[38][39]. В докладе не рекомендуется использовать препараты, притупляющие действие травматических воспоминаний, и содержится предостережение против того, чтобы рассматривать эмоциональные реакции человека на жизненные события как медицинскую проблему[38].
Проблемы самообмана возникают и при изменении воспоминаний. Избегание боли и трудностей, связанных с воспоминаниями, путём приёма лекарственного препарата может не быть честным методом преодоления. Вместо того чтобы разобраться с правдой о ситуации, создаётся новая изменённая реальность, в которой воспоминание диссоциируется с болью или вообще забывается[37][38]. Ещё одна проблема, которая возникает, — подвергать пациентов ненужному риску. Травматический опыт не обязательно вызывает долгосрочную травматическую память, некоторые люди учатся справляться с ним и интегрировать свой опыт, и он довольно быстро перестаёт влиять на их жизнь. Если медикаментозное лечение назначается тогда, когда в нём нет необходимости, поскольку человек может научиться справляться без лекарств, он может подвергаться побочным эффектам и другим рискам без причины[39]. Утрата болезненных воспоминаний в некоторых случаях может принести ещё больший вред. Болезненные, пугающие или даже травмирующие воспоминания могут научить человека избегать определённых ситуаций или переживаний. Стирая эти воспоминания, можно потерять их адаптивную функцию — предупреждать и защищать человека[37][38]. Ещё один возможный результат применения этой технологии — отсутствие толерантности. Если страдания, вызванные травмирующими событиями, будут сниматься, люди могут стать менее отзывчивыми к этим страданиям и оказывать большее социальное давление на других, чтобы стереть воспоминания[37].
Несмотря на потенциальные риски и злоупотребления, стирание травматических воспоминаний может быть оправданным, если их присутствие так мешает некоторым, а преодоление их может быть трудным процессом[39].
Примечание
Литература
Якиманская Ирина Сергеевна, Балашова Светлана Владимировна, Габбасова Эльвира Равильевна, Габбасова Аделина Вадимовна. Отношение к болезни и характер детских травматических воспоминаний // Азимут научных исследований: педагогика и психология. — 2019. — № 1 (26).