Травматическая ампутация пальцев кисти

По характеру ампутации:

• полная ампутация — ампутированная часть не связана с телом;
• неполная ампутация — главные сосудистые связи и большинство функциональных структур пересечены, сохранено менее ¼ мягкотканных связей;
• деваскуляризация — большинство функциональных структур разъединено, но сохранено остаточное кровообращение^[3].

По механизму ампутации:

• гильотинные,
• рваные,
• раздавленные,
• отрывные,
• скальпированные,
• огнестрельные^[3].

По зонам ампутации:

• I зона — на уровне основания ногтевой пластинки,
• II зона — на уровне дистального межфалангового сустава,
• III зона — в области отхождения собственной пальцевой артерии,
• IV зона — от области отхождения общепальцевых артерий до их бифуркации,
• V зона — от лучезапястного сустава до поверхностной артериальной дуги,
• VI зона — на уровне предплечья,
• VII зона — на уровне плеча^[3].

В сельской местности в России ампутации вследствие резаных травм происходят в 1 % случае, укушенных — 1 %, рубленных — 23 %, рвано-ушибленных — 30 %, высокоэнергетичных повреждений — 39 %. Среди высокоэнергетичных повреждений 80 % составляют травмы режущими поверхностями деревообрабатывающих механизмов, 20 % — огнестрельные ранения^[1]. В США частая причина весной — неосторожное обращение с газонокосилкой, летом — взрывы, зимой — неосторожное обращение со снегоочистителем^[2].

Самые тяжёлые травмы пальцев кисти — ампутации обручальным кольцом. Нервы, сосуды и сухожилия остаются в дистальной части пальца и разволокняются так, что их невозможно сшить. Поэтому приживаемость реплантированных тканей очень низкая^[4].

Со второй половины XX века повреждения кисти составляют 30-50 % случаев всех травм. Травматические ампутации на уровне пальцев происходят в 98 % случаев травм кисти. Чаще ампутируется один палец — 74 % случаев, два — в 11 %, три — в 9 %, четыре — в 4 %, пять — в 2 % случаев. Ампутации на уровне дистальных фаланг случаются у 66 %, средних — у 12 %, проксимальных — у 8 %, нескольких фаланг — у 14 % пациентов. Около 90 % пострадавших — мужчины (средний возраст 35 лет); 70 % пострадавших — люди трудоспособного возраста, 16 % — дети. Около 22 % ампутаций квалифицируются как производственные травмы^[1].

По статистике в США ампутация III пальца происходит в 31 % случаев, II — в 26 %, IV — в 21 % пальцы^[2].

Ампутации могут сочетаться с открытыми переломами, вывихами, повреждениями сухожильного аппарата смежных лучей кисти^[1], поэтому пациентам выполняют рентгенографию повреждённой конечности. Кроме того, проводят клинический и биохимический анализы крови, анализ свёртывающей системы крови^[5].

• Нагноение раны
• Остеомиелит
• Некроз кожного лоскута или трансплантата^[1]
• Контрактура в области костно-фиброзного канала^[6]
• Острая артериальная недостаточность
• Острая венозная недостаточность^[3].

Причина осложнений — технические погрешности кожной пластики, неправильный выбор способа замещения покровных тканей и сопутствующие болезни — алкоголизм, сахарный диабет^[1], грубые нарушения правил консервации ампутированных сегментов^[3].

При оказании первой помощи важно остановить кровотечение и обезболить пострадавшего, наложить повязку на рану. Ампутированный палец следует обернуть марлей или бинтом, пропитать физиологическим раствором хлорида натрия и поместить в герметичный пластиковый пакет. Пакет погружают в ёмкость со льдом, чтобы поддерживать температуру около 4 °C. Реплантацию считают целесообразной, если с момента ампутации прошло не более 12 часов и палец находился в тепле или прошло не более 24 часов и палец находился в холоде^[5].

Реплантация ампутированного пальца. Потеря IV или V пальца мало нарушает функцию кисти, поэтому больным иногда предлагают удалить повреждённый луч с сужением кисти. Оправданно укорочение пальца за счёт дистального межфалангового сустава — это освобождает пациентов от новых операций с неясным исходом^[4]. Многие хирурги рекомендуют отказаться от реплантации при ампутации одного из длинных пальцев. Потеря одного длинного пальца не критично снижает трудоспособность, а длительная реабилитация после реплантации не всегда приводит к полноценному восстановлению функции пальцев^[3].

Первый палец крайне важен для функциональности кисти. Реплантация его полезна независимо от прогноза подвижности и чувствительности. При невозможности реплантации выполняют аутотрансплантацию пальцев стопы или пластику косных дефектов и мягких тканей. Для восстановления кровотока применяют аутовенозные вставки между лучевой артерией и дистальной культёй артерии большого пальца, перемещают сосудисто-нервные пучки с соседних пальцев^[7]. Микрохирургическая техника сухожильного шва снижает неудовлетворительные результаты лечения на 7 %^[6].

Потеря I пальца снижает трудоспособность кисти на 50 %, II — на 20 %, III — на 15 %, IV — на 10 %, V пальца — на 5 %. При утрате нескольких пальцев проценты потери трудоспособности суммируются. В сельской местности неудовлетворительные исходы лечения открытых травм кисти составляют 39-45 %. Это связано с низкой доступностью специализированной помощи^[1].

Реплантация пальцев возможна не всегда — частота реплантаций составляет 40 %: 20 % при тяжёлых сочетанных ампутациях и 79 % — при гильотинных. Реплантации большого пальца выполняются в 57 % случаев, мизинца — в 28 % (из-за меньшей функциональности). Успешность реплантации 55-93 %^[2][3].

На восстановление функции пальцев может уйти много лет, часто требуются повторные операции, а задержка с реабилитацией способствует развитию контрактур. Поэтому реабилитацию следует начинать на 5-7 день после операции. Пациентам назначают активные и пассивные упражнения для суставов, а мобилизующие шины, обучение и психологическая поддержка составляют основу тренировок. В среднем диапазон движений пальцев и сила захвата восстанавливаются на 50 %^[5].

Соблюдение техники безопасности на производстве и в быту.