Метакогнитивная терапия

Мета-когниция, что в переводе с греческого означает «после» (мета) «мысль» (познание), способность человека осознавать и контролировать свои мысли и внутренние психические процессы. Мета-когниция изучается исследователями уже несколько десятилетий, первоначально в рамках психологии развития и нейропсихологии^[6][7][8][9]. Примерами мета-когниции могут служить осознание человеком того, какие мысли в данный момент приходят ему в голову, знание того, на чём сосредоточено его внимание, а также убеждения человека относительно собственных мыслей (которые могут быть как точными, так и нет). Первые мета-когнитивные вмешательства были разработаны для детей с расстройствами внимания в 1980-х годах^[10][11].

Депрессия была описана как одно из наиболее распространённых психических расстройств с высокой степенью сопутствующей патологии. По прогнозам, к 2030 году депрессия станет второй по значимости причиной распространения болезней во всём мире после ВИЧ/СПИДа (Мазерс и Лонкар, 2006). Поэтому важно разработать эффективные методы лечения депрессии. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) является рекомендуемым методом лечения депрессии, и большое количество клинических испытаний подтверждают её эффективность (Butler et al., 2006). Однако только 40-58 % пациентов, получающих КПТ, выздоравливают после окончания лечения (Dimidjian et al., 2006). Частота рецидивов составляет от 40 до 60 % в течение 2 лет (Hollon et al., 2006; Vittengl et al., 2007). Антидепрессанты обладают аналогичной эффективностью при лечении депрессии (Parker et al., 2008). Поэтому необходимо разработать новые методы лечения, обладающие большей краткосрочной и долгосрочной эффективностью. Таким методом лечения стала МКТ^[12].

Новым подходом к лечению депрессии, который дал обнадёживающие результаты, является метакогнитивная терапия. Этот подход основан на метакогнитивной модели, согласно которой психологическое расстройство возникает в результате негибкой и неадаптивной реакции на когнитивные события, называемой синдромом когнитивного внимания. Размышления при депрессии рассматриваются как стратегия преодоления, которая следует за первоначальной негативной мыслью, называемой «пусковой мыслью». Человек, находящийся в депрессии, погружается в размышления, состоящие из многократного анализа негативных чувств, прошлых неудач и ошибок. Таким образом, депрессия понимается как продолжение плохого настроения, возникающего в результате чрезмерного обдумывания проблемы (например, беспокойства и размышлений) и отказа от активного преодоления (например, социальной замкнутости и снижения активности). Согласно метакогнитивной модели депрессии, размышления и беспокойство поддерживаются мета-познанием, а не изменениями настроения или событий. Кроме того, такая реакция на триггеры усиливает негативное мышление, приводит к снижению гибкости внимания и влечёт за собой неспособность осуществлять надлежащий контроль над негативными эмоциональными переживаниями^[12].

Согласно метакогнитивной модели, существуют как положительные, так и отрицательные метакогнитивные убеждения. Позитивное метапознание связано с пользой беспокойства и размышлений, в то время как негативное метапознание связано с неконтролируемостью и опасностью мыслей. Позитивные метапознания, связанные с депрессией, могут быть проиллюстрированы такими утверждениями, как: «Анализ причин моей печали даст мне ответ на проблему» и «Размышления о худшем помогут мне избавиться от неё». Такие позитивные метакогнитивные убеждения приводят к повторному или длительному погружению в размышления. Негативные метакогнитивные установки активизируются, когда процесс размышления приводит к дистрессу или в результате того, что человек узнаёт о депрессии. Негативное метапознание приводит к ещё большему стрессу и бесполезному поведению, которое снижает эффективность совладания^[12].

В метакогнитивной модели^[2] симптомы вызваны набором психологических процессов, называемых когнитивно-аттенционным синдромом (КАС). КАС включает в себя три основных процесса, каждый из которых представляет собой расширенное мышление в ответ на негативные мысли. К этим трём процессам относятся:

1. Беспокойство/руминация. Зацикливание на обдумывании, размышлении, самоанализе через бесконечные вопросы «почему?» и «а что если?». Например, при посттравматическом стрессе люди постоянно вспоминают и обдумывают травматические события, представляя разные варианты исхода^[13].
2. Мониторинг угроз. Фокусировка внимания на тех стимулах, которые, по мнению субъекта, могут представлять опасность. Например, при паническом расстройстве больные особо внимательны к изменениям своего состояния, что приводит к усилению страха и тревоги и обострению симптомов^[14].
3. Поведение, которое приводит к обратным последствиям (попытки справиться). Попытки контролировать или избежать симптом, приводящие к его усилению. Например, попытки уснуть, усиливающие беспокойство и бессонницу, отвлечение от негативных мыслей, которое только усиливает их давление^[13].

КАС приводит к тому, что люди замыкаются, зацикливаются на негативном опыте, что делает болезненный опыт повторяющимся, более длительным и интенсивным. Для изменения КАС, лежащего в основе эмоциональных проблем, применяют работу с мета-убеждениями, навыки отстранённой осознанности, метакогнитивные экспозиции и техники тренировки внимания^[15].

Все три способа обусловлены метакогнитивными убеждениями пациентов, например, верой в то, что эти процессы помогут решить проблемы, хотя все они в конечном итоге приводят к непреднамеренным последствиям — затягиванию дистресса^[4][16]. Особое значение в этой модели имеют негативные метакогнитивные убеждения, особенно те, которые касаются неконтролируемости и опасности некоторых мыслей^[16]. Считается, что исполнительные функции также играют роль в том, как человек может фокусироваться и перефокусироваться на определённых мыслях и ментальных режимах. Эти ментальные режимы можно разделить на объектный режим и метакогнитивный режим, что относится к различным типам отношений, которые люди могут иметь к мыслям. Все КАС, метакогнитивные убеждения, ментальные режимы и исполнительная функция вместе составляют модель саморегуляции исполнительной функции (S-REF)^[2]. Это также известно как метакогнитивная модель. В более поздних работах Уэллс более подробно описал систему метакогнитивного контроля S-REF, направленную на развитие исследований и лечения с помощью метакогнитивной терапии.

МКТ — это ограниченная по времени терапия, которая обычно проводится в течение 8-12 сеансов. Терапевт обсуждает с пациентом его метакогнитивные убеждения, опыт и стратегии. Затем терапевт делится с пациентом моделью, поясняя, чем вызваны и поддерживаются его симптомы.

Терапия начинается с внедрения техник, адаптированных к трудностям пациента, направленных на изменение его отношения к мыслям и позволяющих взять расширенное мышление под контроль. Используются эксперименты, направленные на преодоление метакогнитивных убеждений (например, «Вы верите, что если будете слишком много беспокоиться, то сойдёте с ума — давайте попробуем беспокоиться как можно меньше в течение следующих пяти минут и посмотрим, есть ли эффект») и такие стратегии, как техника тренировки внимания, ситуативная перефокусировка внимания и отстранённая внимательность (эта стратегия отличается от различных других техник внимательности)^{[17][18][19][20]}.

Клинические испытания (включая рандомизированные контролируемые исследования) показали, что МКТ вызывает значительные клинически значимые улучшения при различных психических расстройствах, хотя по состоянию на 2014 год общее число испытуемых было невелико, а мета-анализ показал, что необходимы дальнейшие исследования, прежде чем можно будет сделать серьёзные выводы об эффективности^[5]. В 2015 году специальный выпуск журнала Cognitive Therapy and Research (Когнитивная терапия и научные исследования) был посвящён результатам исследований МКТ^[21].

Мета-анализ МКТ при тревоге и депрессии показал, что терапия эффективна и превосходит лист ожидания и, возможно, КПТ. Обзор, проведённый Normann и соавторами, включал два исследования по лечению депрессии (Nordahl, 2009; Wells и соавторы, 2012), одно исследование послеродовой депрессии (Bevan и соавторы, 2013), а также результаты неопубликованного исследования. Величина внутригруппового эффекта для исследований депрессии, приведённых в обзоре, составила 2,18 (коэффициент Хеджеса) после окончания лечения. Однако только исследование Nordahl (2009) было рандомизированным, и основной проблемой была не только депрессия. Предыдущее исследование, посвящённое МКТ при депрессии, не было включено в обзор: Wells et al. (2009) описали МКТ у четырёх пациентов с депрессией, из которых трое выздоровели через 6 месяцев наблюдения. Выздоровление в исследовании Уэллса (2009) определялось с использованием критериев Фрэнка и др. (1991), которые включали отсутствие диагноза депрессии и оценку депрессии по шкале Бека (BDI), равную 8 баллам или менее. После публикации обзора Normann et al. (2014) было опубликовано несколько исследований, посвящённых МКТ при депрессии (Jordan et al., 2014; Callesen et al., 2015; Dammen et al., 2015; Папагеоргиу и Уэллс, 2015). В этих исследованиях также использовались критерии Фрэнка и др. (1991). В исследовании, проведённом Каллесеном и соавторами (2015), было описано лечение четырёх пациентов с депрессией, из которых трое выздоровели. В групповом исследовании МКТ, проведённом Дамменом и соавторами (2015), сообщалось, что 91 % пациентов выздоровели при последующем наблюдении. В другом групповом исследовании МКТ (Папагеоргиу и Уэллс, 2015), в котором приняли участие 10 пациентов с депрессией, резистентной к антидепрессантам и КПТ, было обнаружено, что 70 % из них выздоровели после лечения и последующего наблюдения. Величина эффекта, о котором сообщалось при применении препарата Hedge’s g, составила 2,88 в конце лечения и 2,50 через 6 месяцев наблюдения. Однако небольшой размер выборки во всех этих исследованиях ограничивает возможность обобщения этих результатов^[12].

В рандомизированном контролируемом исследовании изучалась эффективность метакогнитивной терапии (МКТ) при депрессии. Тридцать девять пациентов с депрессией были случайным образом распределены на немедленную МКТ (10 сеансов) или 10-недельный период ожидания (WL). После периода ожидания в группе WL было проведено 10 сеансов МКТ. Двое участников прекратили курс WL, и ни один из них не отказался от немедленного лечения. Состояние участников, получавших терапию, улучшилось значительно больше, чем в группе WL. Большие размеры контролируемого эффекта наблюдались как при депрессивных (d = 2,51), так и при тревожных симптомах (d = 1,92). Примерно 70-80 % пациентов могут быть классифицированы как выздоровевшие после окончания лечения и в течение 6 месяцев наблюдения после немедленной МКТ, в то время как 5 % пациентов, получавших МРТ, выздоровели в течение периода ожидания. Результаты свидетельствуют о том, что терапия является многообещающим методом лечения депрессии. В будущих контролируемых исследованиях следует сравнить МКТ с другими активными методами лечения^[12].

Мета-анализ 2018 года подтвердил эффективность МКТ в лечении различных психологических жалоб, при этом депрессия и тревога показали высокий уровень эффекта. В заключении говорится: «Полученные нами данные свидетельствуют о том, что МКТ является эффективным средством для лечения целого ряда психологических жалоб. На сегодняшний день наиболее убедительные доказательства существуют в отношении тревоги и депрессии. Полученные результаты позволяют предположить, что МКТ может превосходить другие виды психотерапии, включая когнитивно-поведенческие вмешательства. Однако для того, чтобы сделать окончательные выводы, необходимы дополнительные исследования с большим количеством участников»^[22].

В 2020 году было проведено исследование, показавшее более высокую эффективность МКТ по сравнению с когнитивно-поведенческой терапией при лечении депрессии. В исследовании подводится итог: «МКТ представляется многообещающим и может стать необходимым шагом вперёд в лечении депрессии, однако в настоящее время недостаточно данных, полученных в ходе испытаний с достаточной мощностью, чтобы оценить относительную эффективность МКТ по сравнению с когнитивно-поведенческой терапией при депрессии»^[23].

В 2018—2020 годах в журнале Frontiers in Psychology было опубликовано исследование, посвящённое растущей экспериментальной, клинической и нейропсихологической доказательной базе МКТ^[24].

В единственном контролируемом исследовании МКТ при депрессии 23 пациента с депрессией получали терапию и сравнивались с 25 пациентами, получавшими КПТ (Jordan et al., 2014). Джордан и др. (2014) обнаружили, что МКТ и КПТ дают схожие положительные результаты в отношении оценки симптомов. Заявленные величины эффекта при использовании коэффициента d Коэна для определения намерения к лечению составили 1,12 для МКТ в конце лечения. Однако у этого исследования были ограничения, в том числе низкая мощность, большая сопутствующая патология при терапии и отсутствие формальной подготовки терапевта^[12].

Таким образом, в настоящее время рекомендуемыми подходами к лечению депрессии являются КПТ и антидепрессанты, которые дают умеренный результат и часто сопровождаются значительным рецидивом. Метакогнитивный подход открывает многообещающие возможности для устранения этих ограничений в лечении путём непосредственного воздействия на руминацию и лежащие в её основе механизмы, которые считаются важными в развитии и поддержании депрессии. Рандомизированное контролируемое исследование включает большую выборку пациентов, получавших МКТ, и компетентность метакогнитивного терапевта была обеспечена благодаря обучению и наблюдению^[12].

Недавний сетевой мета-анализ показал, что МКТ (и когнитивная процессинговая терапия) может превосходить другие психологические методы лечения ПТСР^[25]. Однако, несмотря на многообещающую и растущую доказательную базу, важно отметить, что большинство клинических исследований МКТ характеризуются небольшими и выборочными образцы и потенциальным конфликтом интересов, поскольку в большинстве клинических испытаний участвует заинтересованная сторона. Таким образом, существует острая необходимость в проведении более крупных, предпочтительно прагматических, хорошо проведённых рандомизированных контролируемых исследований, проводимых независимыми испытателями без потенциального конфликта интересов, прежде чем начнётся широкомасштабное внедрение МКТ в общественных клиниках психического здоровья.

• Опросник метакогнитивных установок