Интерпретация шизофрении (книга)

Ариети изучал семейную историю людей, страдающих шизофренией, и ссылался на близнецовый метод, подтверждающий идею о том, что склонность к шизофрении имеет генетическую основу, но утверждал, что этой генетической предрасположенности недостаточно, чтобы сформировались предрасположенности к шизофрении, если только события ранней жизни не привели к уязвимости и нервному срыву в дальнейшей жизни. Человек, у которого есть генетическая предрасположенность, но который не был подвержен жизненному опыту, необходимому для развития этой уязвимости, не станет шизофреником в дальнейшей жизни^[1].

Он обнаружил, что в парах близнецов, где один из них страдает шизофренией, больной близнец хуже справляется с трудностями в жизни, чем его здоровый близнец. После того как у одного из близнецов происходит шизофренический срыв, в некоторых случаях у здорового близнеца тоже могут проявляться симптомы шизофрении, хотя и в более лёгкой форме, чем у первого заболевшего. Это означает, что даже у более приспособленного близнеца остаётся риск развития психического расстройства^[1].

Ариети разделяет предпсихотические личности на две подгруппы: шизоидный и бурный типы. Для предпсихотического шизоидного типа личности характерен уход в себя, что типично для шизоидного расстройства личности. Эти люди не стремятся к социальным или эмоциональным связям и часто предпочитают изоляцию и избегание отношений с окружающими, чтобы оградить себя от возможной повторной травматизации. Они часто заменяют реальные человеческие отношения богатой внутренней фантазийной жизнью. Предпсихотический шизоид избегает конфликтов с родителями, пассивно подчиняясь их желаниям. Однако это подчинение не сопровождается настоящим энтузиазмом или амбициями, а лишь выполнением обязанностей с минимальными усилиями^[1].

С другой стороны, бурный тип стремится поддерживать социальные и эмоциональные связи. Однако человек, страдающий этим расстройством, испытывает трудности с пониманием себя. Он приспосабливается к социальным ситуациям, стараясь соответствовать ожиданиям окружающих, и создаёт ложное «я», которое представляет внешнему миру. Бурный тип личности всегда испытывает неуверенность в себе, в отличие от чистой шизоидной личности. Это приводит к отсутствию онтологической безопасности. Из-за своей адаптации бурные типы личности не могут построить настоящие и глубокие отношения с окружающими, поскольку они вынуждены поддерживать ложное «я», которое постоянно меняется в зависимости от предполагаемых ожиданий других^[1].

Ариети раскрыл психогенные факторы, способствующие развитию расстройств. Особое внимание он уделяет влиянию семейного окружения и психодинамики возникновения психоза. Он описывал формирование невротических и психотических защитных механизмов, а также развитие шизоидного или бурного типа личности. Он понимал шизофрению как результат повреждения внутреннего «я», вызванного серией неблагоприятных жизненных событий. По мнению Ариети, состояние крайней тревожности, возникающее в раннем детстве, делает человека уязвимым на протяжении всей жизни. Позже эта тревога может усилиться под воздействием новых стрессовых факторов, когда механизмы совладания не могут поддерживать позитивное самоощущение в условиях невзгод^[1][3][4].

Отличительной чертой вида Homo sapiens является длительный период детства, который, как утверждал Ариети, «лежит в основе психодинамики шизофрении». Это мнение подтверждается и более поздними авторами, изучавшими жестокое обращение с детьми, такими как Элис Миллер и Колин Росс (англ. Colin Ross)^[5][1][6].

Ариети анализировал статью Фриды Фромм-Райхман о «шизофреничных» матерях и делал предварительный вывод, что только 25 процентов матерей пациентов с шизофренией в его клинической практике соответствуют этому образу. Однако он также отмечал, что лишь в немногих случаях шизофрении «ребёнок способен сохранить хороший материнский образ». Ариети объяснял, что внутренний образ матери формируется не только на основе отношений с реальной матерью, но и на всех отношениях, которые пациент устанавливает на протяжении своей жизни. Причина этого заключается в том, что с самого раннего возраста отношения с матерью играют ключевую роль в формировании всех будущих взаимодействий. Они становятся внутренней моделью для всех последующих отношений пациента, которые, в свою очередь, определяют его восприятие окружающего мира и общества в целом^[1].

Ариети также ссылался на труды Теодора Лидца (англ. Theodore Lidz), ещё одного автора травматической модели шизофрении. Как и Лидц, Ариети обращал внимание на динамику в родительских отношениях, где один из родителей занимает доминирующую и враждебную позицию, а другой, более слабый, подчиняется ему. Он считал, что эта динамика играет важную роль в развитии шизофрении у детей, выросших в таких неблагополучных семьях^[7].

Когда деспотичный супруг становится отцом, роли могут поменяться. Если у ребёнка не складываются позитивные отношения с матерью или отцом, он может искать позитивный материнский образ в других. Это могут быть брат, сестра или другие родственники, учитель или любой другой человек, с которым ребёнок может общаться. Если ребёнок находит отношения, где он получает здоровую заботу, утешение и сопереживание, это позволяет ему сформировать позитивное представление о себе. В таком случае уязвимость к шизофреническому срыву может быть полностью предотвращена. Однако в случаях шизофрении срыв является доказательством того, что эта попытка раз за разом заканчивалась неудачей для данного человека^[1][8][9].

Ариети был уверен, что каждый случай шизофрении — это пример человеческих ситуаций, в которых что-то пошло не так. Он говорил: «Если мы игнорируем это, то остаёмся глухи к глубокому посланию, которое пациент может попытаться донести». В книге описан случай с двумя братьями — Питером и Габриэлем, у которых позже случился шизофренический срыв. Ариети утверждал, что, по словам брата, «его подростковый возраст был периодом фрустрации, тревоги и ущемления самооценки». Из двух братьев Питер был любимцем отца, который был чрезвычайно самовлюблённым человеком. Он зависел от Питера в поддержании своей самооценки, рассказывая выдуманные истории о своём пребывании в Германии во время Второй мировой войны. В то время как Габриэля в основном игнорировали, и ни один из родителей никогда не проявлял к нему настоящей привязанности. Габриэль пытался обратиться к Питеру за помощью, но Питер отвергал его на протяжении всего детства. В детстве Габриэль никогда не спорил с родителями и не пытался самоутвердиться. Однако, когда он стал подростком, у него началась шизофрения, и вскоре после возвращения домой из частной школы он выразил беспокойство по поводу полученного образования и захотел работать на одной из семейных ферм. Однако даже на своей работе ему не давали возможности принимать самостоятельные решения. Его мать игнорировала знания, полученные в школе, и фактически объясняла ему, как сажать овощи и что нужно делать на ферме. Как и в детстве, Габриэль не пытался самоутвердиться. В результате он попытался уволиться с работы, что вызвало ещё больший гнев и враждебность со стороны родителей. После этих событий у Габриэля развился полный психический срыв, и он несколько раз попадал в больницу, прежде чем совершить самоубийство^[8][1][9].

В третьей части своей книги «Интерпретация шизофрении» Ариети описывает, как, несмотря на все усилия сохранить реальность, защитные механизмы пациента в конце концов не выдерживают. Когда атаки на самооценку, исходящие как извне, так и изнутри, становятся слишком сильными, тревога становится невыносимой. В этот момент пациент оказывается перед выбором: либо изменить свою невыносимую ситуацию, либо изменить реальность. Ариети исследует внутренний мир человека, страдающего шизофренией, и раскрывает причины шизофренической регрессии^[1][4][7].

Ариети утверждал, что даже если в раннем детстве у человека был заложен шизофренический потенциал и имелась генетическая предрасположенность, это не всегда приводит к развитию психоза. В течение жизни у людей вырабатываются новые защитные механизмы, которые помогают им справляться с трудностями. Однако для шизофреников все эти попытки не могут полностью предотвратить распад личности. Негативный образ себя, который существует отдельно от сознания человека, может быть активирован различными жизненными событиями. К таким событиям могут относиться: начало новых отношений; рождение ребёнка; трагический несчастный случай; смерть близкого человека, особенно родителей; стресс на работе; потеря работы или повышение по службе, которые нарушают чувство компетентности человека в его профессиональной сфере; сочетание нескольких из этих факторов^[1].

Это беспокойство запускает предпсихотический период, который может привести к психотическому срыву. Неблагоприятные жизненные события вызывают в сознании негативное представление о себе, которое формируется ещё в раннем детстве. Человек начинает считать себя полностью побеждённым, нелюбимым, некомпетентным и ненужным. Этот тип тревоги не может оставаться без внимания, и защитные механизмы не способны полностью её устранить. Чтобы сохранить позитивную самооценку и уменьшить беспокойство, человек прибегает к всё более неадекватным способам преодоления^[1].

Ариети предлагал концепцию так называемого палеологического/телеологического мышления, которая характерна для маленьких детей и примитивных народов. Он приводил конкретные примеры такого мышления, встречающегося как в африканских племенных обществах, так и у детей. В начале предпсихотической паники человек начинает испытывать чувство вины и саморазрушения. Постепенно это трансформируется в ощущение уязвимости, страха и тоски. Он чувствует себя оторванным от остального мира из-за своей неспособности и ненужности и не может найти общий язык с окружающими. Его охватывает смутное ощущение опасности, страх перед необходимостью бегства и растерянность. Он чувствует угрозу со всех сторон, словно находится в джунглях. Но это не настоящие джунгли с их львами, тиграми, змеями и пауками, а скорее «джунгли концепций», где угроза исходит не от физического выживания, а от самооценки. Опасность представляют такие чувства, как: ощущение, что тебя не любят; чувство собственной неадекватности, неприемлемости и неполноценности; неуверенность в себе; осознание того, что ты не принадлежишь к какой-либо группе; чувство отверженности, унижения и вины; трудности в поиске своего пути среди множества возможных жизненных траекторий; чувство позора; ощущение дискриминации, отстранённости и подозрения^[1].

Эти ощущения страха и преследования трансформируются в конкретные концепции и проекции. Шизофреник, стремясь избавиться от невыносимой тревоги, использует так называемое палеологическое мышление, искажая реальность, чтобы снизить уровень беспокойства. Проекция помогает перенести самообвинения и нападки на самооценку во внешний мир, где они воспринимаются как преследование со стороны внешних сил. Человек на предпсихотической стадии может выздороветь, если ему удастся выработать эффективные механизмы преодоления трудностей. Однако если это не происходит, за предпсихотическим периодом следует полный шизофренический срыв, который приводит к необратимому падению самооценки^[1][7][8].

Ариети описывал особый тип логики, который, по его мнению, используется в современном развитом обществе. Этот тип логики он называл «палеологическим мышлением», или мышлением о первичных процессах. Согласно палеологическому мышлению, события в природе обусловлены волей внешних сил. В мире палеологического мышления каждое событие, имеющее отношение к комплексам шизофреника, интерпретируется как действие воли предполагаемых преследователей человека^[7][4][1].

Первичное процессуальное мышление, с которым современный человек сталкивается только во сне и в раннем детстве, адаптируется шизофреником для снижения деструктивной тревожности. Первичное процессуальное мышление приобретает всё большую силу по мере того, как болезнь переходит от острой шизофрении к хронической^[9][1][8].

Если бы события в природе происходили не по воле человека, то их просто бы не было. При параноидной проекции шизофреник как бы вымещает на окружающий мир неприятные стороны своей личности. В своей книге «Интерпретация шизофрении» Ариети иллюстрирует теоретические построения конкретными случаями из своей практики психиатра. Шизофренику легче считать, что в его проблемах виноваты другие, чем признаваться в своих собственных. Поэтому человеку, который разочарован в жизни и в себе, который считает себя неудачником, проще представить, что его преследует группа людей, которые, как он думает, сами по себе ничтожны и хотят его унизить. Это приносит меньше беспокойства, чем признание того, что человек считает себя никчёмным и заслуживающим сожаления. Такая позиция возвращает чувство контроля и помогает укрепить самооценку. Человек начинает воспринимать себя как личность, которую преследуют за то, что она является исключительной в какой-то области^[1][7].

К примеру, когда пациент утверждает, что он Иисус, он пытается компенсировать чувство глубокого унижения, которое испытывает. Параноидальный шизофреник, по словам Ариети, обращается к «телеологической причинности» или анимизму, чтобы понять мир. Он пишет, что всё, что происходит с пациентом, интерпретируется как проявление воли внутренних негативных родительских образов, которые, как ему кажется, откололись от него. У параноидальных шизофреников «палеологическое» мышление и искажение реальности ограничены только комплексами личности. Однако у пациентов с гебефренией наблюдается полная дезинтеграция аристотелевской логики, и вся личность сводится к первичному процессуальному мышлению. Ариети обратил внимание на то, что параноидальная шизофрения чаще встречается у детей, которые часто чувствовали себя отвергнутыми или заброшенными родителями. У гебефреников это искажение не могло облегчить тревогу, что приводило к дальнейшей регрессии^[8][9][1].

Что касается кататонических пациентов, то чаще всего они подвергались властному родительскому воспитанию, и у них практически не было возможности самоутвердиться. Пациент в состоянии кататонии усваивает образ властного родителя и выбирает неподвижность, чтобы не вызвать гнев этого образа. Он приводит пример пациента, который, после интроекции всепоглощающего поведения матери, поверил, что движение может вызвать хаос. Как утверждает Ариети, чувства пациента стали вызывать ассоциации с космическими силами, которые могут привести к разрушению Вселенной. В результате пациент предпочёл оставаться неподвижным. По мнению Ариети, избирательность в выполнении определённых движений служит доказательством того, что кататония представляет собой не биологическое заболевание, а скорее расстройство воли^[7][8][1].

Согласно мнению Ариети, у людей, находящихся на ранней стадии развития шизофрении, в раннем детстве не формируется здоровая самооценка из-за того, что они не могут самоутвердиться в отношениях со своими основными опекунами. Это происходит потому, что доминирующий, нарциссический и враждебный родитель не позволяет ребёнку установить здоровые границы и различия между собой и родителем^[9][1].

Доминирующий родитель воспринимает ребёнка не как отдельную личность, а как продолжение самого себя. Пассивный родитель, который проецирует свою враждебность на доминирующего, также препятствует попыткам ребёнка отделиться от родителя. Ситуация усложняется, если другие члены семьи также участвуют в поддержании атмосферы враждебности. Часто ребёнок, который в будущем становится шизофреником, оказывается либо любимцем доминирующего родителя, от которого зависит самоуважение и удовлетворение родителя, либо же он становится семейным «козлом отпущения», занимая низшую ступень в семейной иерархии и выполняя функцию громоотвода, позволяя другим членам семьи разряжать свою враждебность. Это может происходить как с братьями и сёстрами, так и с родителями^[8][1].

У каждого ребёнка есть внутренняя потребность видеть своих родителей в позитивном свете. Это связано с тем, что выживание ребёнка полностью зависит от родителей, даже если их поведение разрушительно для самооценки ребёнка. В большинстве случаев внутренние образы родителей можно скорректировать, если в дальнейшей жизни человеку удастся построить здоровые и конструктивные отношения за пределами семейного круга — в школе, на работе. Однако у людей с предрасположенностью к шизофрении этого не происходит, поэтому внутренние образы родителей остаются неизменными. Таким образом, ребёнок может идеализировать даже враждебно настроенных родителей, но для этого ему необходимо поддерживать негативное представление о себе. Однако этот образ вызывает слишком сильную тревогу, поэтому он остаётся глубоко в подсознании, пока неблагоприятные жизненные события не активизируют его. Вместе с этим активизируется и деструктивная тревога, связанная с этим образом^[1][9].

Ариети отдавал предпочтение интенсивной психотерапии пациентов с острой формой шизофрении, проводя почти ежедневные сеансы каждый день. Он считал, что для облегчения страданий шизофреников и помощи им в восстановлении контакта с реальным миром, терапевт должен создать надёжные, близкие и стабильные отношения с пациентом, который сам никогда раньше их не испытывал. В отличие от большинства психиатров, Ариети рассматривал содержание бредовых идей как важные, хотя и искажённые проявления изначальных комплексов, которые подпитывают деструктивную тревогу пациента. Он верил, что встреча с шизофреником в его собственном мире, но без подстраивания под его бредовые идеи или подтверждения их правоты, необходима для завоевания доверия пациента и установления здоровых отношений. Он полагал, что, создавая стабильные и наполненные любовью отношения, терапевт может помочь пациенту развить более позитивную самооценку, а также обрести более эффективные способы справляться с жизненными трудностями и даже наладить более здоровые отношения с близкими.

Для Ариети было важно помочь пациенту сформировать новую, более здоровую личность, которая будет лучше приспособлена к жизни, чем его допсихотическая версия. По мере продвижения лечения пациенту станет легче освобождаться от своих заблуждений и искажений реальности, что позволит ему переосмыслить свои первоначальные комплексы, которые были источником его тревоги. Цель психотерапевта — помочь пациенту в становлении его новой личности, создавая у него позитивный, обнадёживающий и сопереживающий внутренний образ. Ариети демонстрирует свой психотерапевтический метод на примере двух случаев — Джеральдин и Марка, описанных в его книге «Интерпретация шизофрении»^[1].

Ариети был известен тем, что часто рекомендовал электросудорожную терапию для пациентов с гебефренией. Он считал, что это поможет вернуть их к более функциональному уровню, которого можно достичь с помощью психотерапии. Ариети также одобрял использование антипсихотических препаратов для уменьшения симптомов. Однако сам он предпочитал психотерапию без каких-либо медикаментов. Он также изучал и обсуждал другие методы лечения, такие как инсулиновая шоковая терапия и психохирургия^[8].

Ариети утверждал, что в каждом случае шизофрении, который он изучал, были выявлены серьёзные проблемы в семье. Когда пациент идеализирует родителя, идеализированный образ родителя сохраняется в его сознании, вытесняя невыносимое представление о себе. Предпсихотическая паника возникает только тогда, когда негативное представление о себе выходит на поверхность. Это происходит из-за неблагоприятных жизненных событий, которые наносят ущерб внутреннему «я» человека с предшизофренией и с которыми он не может справиться с помощью своих защитных механизмов. Отколовшийся негативный образ родителей и других людей трансформируется в «причиняющего беспокойство другого» в виде мании преследования и голосов, которые слышит пациент. Родитель или изменённые родители проникают в сознание пациента, обвиняя его в том, что он «плохой ребёнок», или предъявляя другие аналогичные обвинения в голосах, которые слышит взрослый пациент^[1][4][8].

С 1980-х годов и до начала XXI века биологические психиатрические модели шизофрении практически полностью доминировали в психиатрической практике. Современные исследования этого расстройства сосредоточены на нейробиологии. Взгляды Ариети на шизофрению известны как часть травматической модели психических расстройств, которая выступает альтернативой биопсихиатрической модели^[1][8].