Гепатит C у детей

По клинической картине:

• манифестная
  • желтушная
  • безжелтушная
• бессимптомная
  • субклиническая
  • инаппарантная

По степени тяжести:

• лёгкая
• средняя
• тяжёлая

По длительности:

• острый <3 месяцев
• затяжной 3-6 месяцев
• хронический >6 месяцев
  • 0 — без фиброза печени
  • 1 — со слабовыраженным фиброзом печени
  • 2 — с умеренным фиброзом печени
  • 3 — с выраженным фиброзом печени
  • 4 — с тяжёлым фиброзом печени^[1][2].

В России причиной заболевания обычно является заражение 1b или 3a субтипом вируса гепатита C. Другие типы вируса на территории нашей страны почти не встречаются. Вирус попадает в организм с инфицированной кровью или внутриутробно.

Источником инфекции являются люди, инфицированные вирусом гепатита C. Больной становится заразным с 14 дня инкубационного периода. Механизм инфицирования — парентеральный, гемоконтактный^[1]. Более 95 % детей заражаются вертикальным путём (внутриутробно, во время или после родов). Среди подростков широко распространён горизонтальный путь — сексуальный контакт. Гемоконтактный путь инфицирования связан с оказанием медицинской помощи (переливания крови, постановка катетеров, инъекции и другие вмешательства нарушающие целостность кожи или слизистых оболочек) и возможен у детей любого возраста^[1].

Основным фактором передачи возбудителя является кровь или её компоненты, другие биологические жидкости человека (сперма, вагинальный секрет, слёзная жидкость, слюна и др.) играют меньшую роль. Частота передачи гепатита C во время переливания компонентов крови составляет 2-3 %. В Соединённых Штатах Америки и странах Западной Европы 75-95 % гепатитов связаны гемотрансфузиями. В 45-80 % случаев это больные гемофилией. Дети со злокачественными болезнями крови тоже относятся к группе риска^[1].

У подростков большое значение в передаче инфекции имеют инъекционное введение наркотиков, татуаж, пирсинг, косметические, маникюрные, педикюрные и другие процедуры с использованием многоразовых инструментов, незащищённый половой акт (особенно среди мужчин-гомосексуалистов). Риск заражения от постоянного гетеросексуального партнёра составляет 1,5 %. Возможно инфицирование при бытовом общении через микротравмы кожи и слизистых оболочек — вероятность инфицирования в семье достигает 7 %^[1].

Риск передачи вируса от инфицированной матери к ребёнку во время беременности и родов составляет 1-5 %. Вероятность инфицирования новорождённого при высоких концентрациях вируса в сыворотке крови матери (>600 000 МЕ/мл)^[3] возрастает до 7-12 %, а при наличии у неё ВИЧ-инфекции — до 14-16 %. Риск также повышается при длительных родах, амниоцентезе, мониторинговом заборе крови из кожи головы плода и длительном безводном периоде. Грудное вскармливание не влияет на частоту инфицирования, если нет повреждения сосков^[1][3].

В мире распространённость гепатита C детей оценивается в 0,05-5 %^[4]. В России распространённость острого гепатита C у детей составляет 0,55 случаев на 100 тыс. детского населения. В 90-95 % случаев в раннем детском возрасте болезнь протекает в безжелтушной, субклинической или инаппарантной форме и в 40-81 % случаев переходит в хроническую форму^[1].

Антитела к вирусу гепатита C передаются от матери к ребёнку и сохраняются 18 месяцев после рождения^[3].

Инкубационный период длится от 3 недель до 4 месяцев, в среднем 2-3 месяца^[1].

Продромальный период длится 4-7 суток, иногда до 3 недель. Начало постепенное. У детей обычно развиваются астеновегетативный (утомляемость, слабость, раздражительность) и диспепсический синдром (снижение аппетита, дискомфорт в правом подреберье, ноющие боли в животе, тошнота, рвота)^[1].

Период паренхиматозного гепатита. Классическая форма гепатита C проявляется желтухой, интоксикацией, диспепсическими нарушениями, цитолизом, повышением прямой фракции билирубина, гепатомегалией, нарушением белково-синтетической функции печени, диспротеинемией и снижением протромбинового времени. В 90-95 % случаев у детей до 3 лет гепатит C протекает в безжелтушной, субклинической и инаппарантной формах. У больных безжелтушной формой кожные покровы не меняют цвет, печень страдает не так сильно и в целом болезнь протекает легче, но дольше. Бессимптомные формы выявляют во время скрининговых анализов крови во время обследования по другим причинам. При субклинической форме повышается активность печёночных ферментов и увеличиваются размеры печени. При инаппарантной форме диагноз можно подтвердить только серологическими маркерами репликативной активности вируса^[1].

Нарушенная функция печени проявляется изменёнными результатами лабораторных анализов:

• повышается активность аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, γ-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы;
• повышается концентрация прямого билирубина в сыворотке крови, жёлчных пигментов и уробилина в моче, исчезает стеркобилин и стеркобилиноген в кале;
• повышается скорость оседания эритроцитов, концентрация общего белка, γ-глобулинов и белков острой фазы воспаления;
• снижается концентрация альбумина, общего белка, протромбина, фибриногена и факторов свёртывания в плазме крови^[1].

Период реконвалесценции длится от 3 до 6 месяцев. Клинические симптомы исчезают, структура и функция печени восстанавливается^[1].

• Аутоиммунный гепатит
• Холангит
• Другие вирусные гепатиты^[6]

• Цирроз печени
• Гепатоцеллюлярная карцинома
• Острая печёночная недостаточность (<1 %)^[1][2]

Инфицированные женщины не должны отказываться от вскармливания ребёнка грудью, если нет повреждения сосков и кровотечения из повреждений. Из рациона детей, которые принимают обычную пищу, исключают жареные, копчёные, маринованные блюда и тугоплавкие жиры (свинина, баранина)^[1].

Противовирусные препараты показаны детям с хроническим гепатитом. В остальных случаях проводят симптоматическое лечение, которое может включать:

• дезинтоксикацию,
• адсорбирующие кишечные препараты,
• глюкокортикоиды,
• 10 % раствор альбумина человека,
• глицирризиновую кислоту и фосфолипиды,
• ферментные препараты,
• диуретики^[1][7].

Перспективы лечения пациентов, инфицированных HCV, существенно изменились с появлением в 2011 году первого препарата прямого противовирусного действия против HCV^[8].

Переболевшие подлежат обязательному диспансерному наблюдению у инфекциониста, педиатра или гастроэнтеролога^[1].

Если инфицирование произошло внутриутробно между 15 и 75 днём беременности при высокой вирусной нагрузке и патологии фетоплацентарного комплекса (задержка внутриутробного развития, плацентит, хроническая гипоксия плода) беременность может прерваться на раннем сроке. При заражении на сроке 75-180 дней возможны ранние фетопатии, приводящие к позднему прерыванию беременности или аномалиям развития печени и желчевыводящих путей. На сроке более 180 дней может развиться фетальный гепатит или цирроз печени^[1].

В 19-60 % случаев дети выздоравливают спонтанно. У больных манифестной формой вероятность спонтанного выздоровления выше, чем у пациентов с бессимптомной формой^[1].

Для выявления беременных с вирусным гепатитом проводят скрининг в I и III триместре^[3].

Женщинам репродуктивного возраста, перенёсшим гепатит C проводят профилактическую противовирусную терапию до беременности, чтобы снизить риск акушерских осложнений и заражения ребёнка^[3].

При появлении трещин и кровотечений на сосках грудное вскармливание следует временно прекратить^[3].