Психотравматология

Возникновение психотравматологии как области начинается с узаконивания ПТСР как психологического расстройства. Симптомы ПТСР постоянно отмечались в контексте войны с VI века до н. э., но официально это расстройство не признавалось до тех пор, пока не было окончательно классифицировано Американской психиатрической ассоциацией (АПА) в 1980 году^[1]. После официального признания проблемы клинические исследования ПТСР значительно расширились, что привело к появлению области психотравматологии^[1]. Термин «психотравматология» был введён Джорджем С. Эверли-младшим и Джеффри М. Латингом в тексте под названием «Психотравматология» (1995^[1]).

Донован (1991) предложил использовать термин «травматология», чтобы объединить различные начинания в области изучения травматического стресса. Однако, как отмечает Донован, термин «травматология» также обозначает отрасль медицины, которая занимается ранами и серьёзными травмами. Шнитт (1993) выразил озабоченность по поводу выбора Донованом термина, имеющего по меньшей мере два значения. Он призвал к ясности коммуникаций по мере расширения этой новой области; действительно, расширение часто облегчается ясностью коммуникаций, способствующей семантической точности. В качестве, своего рода, опровержения Донован (1993) привёл аргументы в пользу термина, более широкого по охвату, чем исследования травматического стресса — фразы, которая исторически использовалась для объединения этой области. Очевидно, что комментарий Шнитта (1993) вносит ясность, которую следует учитывать. Использование травматологии в качестве объединяющего термина для области психологической травмы чревато неоднозначностью. Донован (1993) утверждает, что этот термин является «социально влиятельным, а также концептуально и прагматически полезным». Потенциальная двусмысленность уменьшает обещанную прагматику, но отсутствие семантической точности легко исправить.

В 1995 году добавление приставки psycho (психо-) к корню traumatology (травматология), по-видимому, прояснило возможные двусмысленности и более чётко определило рассматриваемое направление. Подобные рассуждения послужили основанием для выбора психотравматологии в качестве названия этой области, опубликованного в томе «Психотравматология^[5]».

В психотравматологии рассматриваются три основные категории: факторы до, во время и после того, как произошло психотравмирующее событие^[1]. К таким факторам относятся^[1]:

1. Факторы, изученные до травмирующего события:
   • История развития личности;
   • Семейный анамнез (включая обоих биологических родителей и основных опекунов);
   • Предрасполагающие личностные факторы;
   • Профессиональные, поведенческие и психиатрические факторы риска;
   • Предрасполагающие психологические состояния.
2. Факторы, изученные в связи с травмирующим событием:
   • Экологические, межличностные, ситуационные и биологические факторы.
3. Факторы, изученные после травмирующего события:
   • Психологическая реакция на травму;
   • Центральная нервная система, системные патофизиологические, поведенческие и психофизиологические последствия предыдущих состояний.

Под психической травмой понимается энергоинформационный «удар» (Молохов А.Н., 1937), в результате которого интегративные механизмы психики насильственно прерываются, нарушается её системность. Энергоинформационный «удар», - создаёт высокий уровень активации сети нейронов; нарушая целевую активность нейронов, изменяя силу связей между ними. При психотравме происходит модификация параметров синапсов и количества связей между нейронами (большинство связей получают нулевые веса) (происходит упрощение архитектуры нейронных сетей), что приводит к неограниченному росту величин параметров их ответов (хаос), сопровождаясь нарушением обучения (приобретение опыта). Травма искажает и формирует целый ряд нарушений функциональных процессов и их режимов в ЦНС. Воздействие травмы приводит: - к цепной реакции в иерархических структурах - к разбалансировке энергетических и функциональных режимов, к нарушениям параметров информационной проводимости, к нарушениям функциональных зависимостей, контролирующих уровни функциональной сопряжённости, к нарушениям на уровне кода. Она поражает целостность энергетических связей в структурах информационных пространств психики. Приводит к тому, что функциональная оптимальность не отвечает целевой функции процессов. Психические процессы и психические состояния приходят в состояние аструктурности. Под воздействием информационного удара в психической реальности происходит разрушение её структурности, нарушается механизм бинарных оппозиций. Бинарные оппозиции перестают исполнять роль несущих осей (организаторы мыслительного пространства). Начинают отражаться особенности пространственно-временных порядков, которые задаются взаимодействием и обусловлены природой и характером функциональных систем мозга. Возникает эффект «возвращающегося времени» и хаотичное слипание осколков пространств. В таком "возвращающемся времени" и внезапно проникающих друг в друга пространствах происходит разрушение структурности. Пространство порой сжимается к центру, а порой оно бесконечно с  хаосом частей, или в нём пусто. Линия «время-пространства» превращается в круг. Появляется патологическое «пространство-время ego».  Происходит открытие другого пространства (глубинного) связано с разрушением Я. Здесь начинается проявления символизма и метафоричности: обнаруживается оппозиция верха и низа, находящихся в отношении взаимной дополнительности. По данным исследования травматичные воздействия представляются весьма значимыми, способствующими возникновению патологии. Особенно существенна их роль при воздействии в раннем детском возрасте. Их значение с обще патогенетической точки зрения может быть определено как производящее нарушение базовых адаптивно-развитийных систем (мотивационной, эмоциональной, познавательной)^[6].

Термин «психотравматология» используется в данном контексте для определения или упорядочения проведения исследований и категоризации информации, относящейся к психологической травме. Психотравматология может быть определена как изучение психологической травмы; более конкретно, изучение процессов и факторов, которые (а) предшествуют, (б) сопутствуют и (в) следуют за психологической травматизацией (Everly, 1992; 1993).

После принятия новых научно обоснованных моделей лечения травмы в психотерапии появилась новая специализация — психотравматолог.

Согласно стандарту образования и этики Международной ассоциации психотравматологии психотравматолог:

Лицензированный клинический психотерапевт или психиатр, обладающий знаниями и подготовкой в следующих областях:

• Нейробиология и нейронаука сложной травмы и диссоциации.
• Расширение знаний о науке и применимости Поливагальной теории Порджеса.
• Нейропластичность и нейронные сети.
• Психофармакология — специфическая травма.
• Травматическая или дезорганизованная привязанность.
• Стили/стратегии/стадии привязанности.
• Симптомы травматической привязанности.
• Отсутствие привязанности.
• Пренебрежение.
• Диссоциация («фрагментация») и работа с частями себя.
• Адаптация к сложной травме и/или управление сопутствующими заболеваниями, включая экстремальные симптомы: самоповреждение, самоубийство, диссоциация, оцепенение, зависимость от процессов и веществ, расстройство пищевого поведения, хроническая, трудноизлечимая депрессия, гипер/гипо сексуальность, ярость.
• Рефрейминг симптомов (ресурсы выживания или осознание защитной функции симптомов травмы).
• Реакции терапевта и управление терапевтическим процессом: Переосмысление контрпереноса (исследование тех частей терапевта, которые могут активизироваться при работе со сложными травматическими клиентами).
• Терапевтические границы, самопомощь для терапевта.
• Фазово-ориентированное лечение I фаза:
• Безопасность и стабилизация (развитие терапевтического альянса), формирование навыков (навыки DBT, диалектическая поведенческая терапия: осознанность, регуляция эмоций, терпимость к дистрессу и межличностная эффективность, которые возвращают клиента в окно терпимости). Диалектическая поведенческая терапия (DBT) представляет собой синтез различных когнитивно-поведенческих подходов, объединивших элементы терапии принятия и ответственности (ACT) и традиционной когнитивно-поведенческой терапии (КПТ)^[7]. Марша Линехан разработала ДБТ в 1980-х годах, когда обнаружила, что традиционная КПТ не всегда эффективна для пациентов с пограничным расстройством личности (ПРЛ). Она добавила техники осознанности и принятия, чтобы создать более комплексный и гибкий подход, подходящий для лечения этой группы пациентов​^[7]. DBT, как и ACT, включает в себя принципы принятия и осознанности, что позволяет пациентам принимать свои эмоции и мысли без осуждения и критики. Эти элементы помогают снизить стресс и эмоциональные переживания, улучшая способность пациентов справляться с трудными ситуациями​. При этом ДБТ сохраняет акцент на изменение деструктивных мыслительных и поведенческих паттернов, доставшийся от КПТ, что помогает пациентам не только принимать свои переживания, но и активно работать над изменением нежелательного поведения и негативных мыслей​^[7]. Таким образом, ДБТ является результатом эволюции когнитивно-поведенческих методов, интегрируя в себя важные аспекты как терапии принятия и ответственности, так и традиционной КПТ. Это сочетание делает DBT мощным инструментом для работы с пациентами, страдающими от эмоциональной дисрегуляции и других серьёзных психических расстройств, обеспечивая более всесторонний и эффективный подход к терапии^[7].
• Сенсоримоторная психотерапия — методика, включающая специально организованную последовательность тестовых заданий, предполагающих концентрацию внимания на тех ощущениях, представлениях, которые возникают при их решении. В результате поэтапного выполнения данных заданий у субъекта формируется целостный образ иллюзорной действительности. Причём данная методика позволяет произвольно регулировать перцептивные характеристики моделируемого образа. Интеграция ощущений различных модальностей в единый мультимодальный образ происходит в процессе диалога клиента и психолога. В ходе такого диалога специалист имеет возможность получать информацию о состоянии и переживаниях субъекта, таким образом оценивать качество решения текущих тестовых заданий, корректировать ход решения, подбирать следующие задачи с учётом индивидуальных особенностей клиента. А клиент, в свою очередь, получает информацию от психолога о причинах неудач и путях преодоления ошибок. В процессе диалога, организованного таким образом, субъект приобретает возможность стать наблюдателем, а затем при помощи психолога — творцом внутренних процессов фантазии. Фиксация внимания на внутренних процессах (внутренняя позиция субъекта) способствует индукции особых изменённых состояний сознания субъекта. В таком особом, трансовом состоянии чувственная ткань сознания выходит на первый план, а субъект погружается в конструируемые миры наглядно чувственных переживаний. «Здесь же все приобретает реальность. Представления приобретают яркость видений и живо переживаются, ощущение собственного движения и другие ощущения (тактильные, вкусовые, обонятельные — каждое) вносят свой собственный эмоциональный оттенок в картину, открывающуюся субъекту, снимая тем самым элемент условности с переживаемых событий… субъект сохраняет чувство самотождественности и произвольности собственной активности — ему никто ничего не навязывает; его Я активно. „Миры“, возникающие в сознании субъекта, суть продукты сотрудничества, взаимодействия его и психолога». Именно эти возможности изменённых состояний сознания, активизируемые при помощи сенсомоторного психосинтеза, и могут быть фундаментом для реальной интеграции психотерапевтических приёмов^[8].
• IFS, Internal Family Systems Model (IFS) — это интегративный подход к индивидуальной психотерапии, разработанный Ричардом Шварцем в 1980-х. Cистемная семейная терапия субличностей или внутренние семейные системы — новейший интегративный подход в психотерапии, объединяющий в себе системную логику, концепт множественности личности, работу с травмой и работу с телом. Идея множественности личности не является абсолютно новой в психологии и психотерапии, но ключевой момент, отличающий IFS от прочих подходов — это концепт Self — самости, ядра, стержня, того, что всегда стремится к жизни и развитию; того, благодаря чему, засыпая и просыпаясь, мы снова знаем, что мы — это мы. Присутствие Селф ощущается и переживается самим человеком как единение и гармония с собой, поток сознания, внутренняя осознанность, нечто, что обычно имеет следующие качества: любознательность, радость, креативность, спокойствие, уверенность, смелость, способность к контакту с другими. В фокусе внимания данного подхода — взаимосвязи между людьми, коммуникация и семьи/сообщества как живые системы, где влияние на один элемент всегда ведёт к влиянию на все прочие. Концепт «внутренней семьи» субличностей или внутренней системы — продолжение системной логики во внутренний мир. IFS видит между частями такое же взаимодействие, какое происходит и в группе людей^[9]. «Движения», диалоги, споры, перемены внутри нас происходят постоянно, порой так быстро, что мы не успеваем заметить и тогда нам кажется, что мы просто захвачены каким-то негативным чувством, мы страдаем. Но все наши части работают на одну цель — наше благополучие. С точки зрения IFS, субличности не могут быть плохими и желающими нам навредить. Даже когда мы говорим о самых экстремальных частях, которые подумывают о самоповреждениях или деструкции, — даже в этих случаях субличность имеет интенцию защиты всей нашей внутренней семьи-системы от боли. (Самоповреждение — чтобы боль отвлекла. Деструкция — чтобы яростью защитить себя от опасности) IFS — не патологизирующий подход, в котором всем нашим частям рады и всем частям есть место^[9].
• YST
• Нейросеквенциальная терапия
• Поливагинальная терапия
  • Фаза II:
  • Модальности обработки травмы. Сравните и сопоставьте следующие подходы к лечению, включая плюсы и минусы, риски и ограничения, с акцентом на любые ограничения и предостережения при работе со сложными и диссоциативными клиентами. Только эти модели лечения травмы, основанные на доказательствах, признаны эффективными и действенными:
  • ДПДГ терапия
  • Внутренние семейные системы
  • Брейнспоттинг — это относительно новый вид терапии, созданный специально для того, чтобы помочь людям в выявлении, оценке и переработке психологических травм, негативных эмоций и различных видов боли (включая физическую боль, навязанную психологическим состоянием) с устранением последствий всех этих переживаний. Эта методология находится на стыке психологии и неврологии. Создатель этой методики, терапевт Дэвид Гранд, считал, что направление, в котором смотрит человек, и фиксация взгляда в определённой точке может напрямую повлиять на его самочувствие и эмоциональное состояние. На сеансе брейнспоттинга терапевт помогает клиенту выбрать определённое направление взгляда — такую точку, фиксация на которой помогает ему выявить источник негативных эмоций. Терапевт, специализирующийся на брейнспоттинге, использует специальную указку, с помощью которой он постепенно меняет направление взгляда клиента, исследуя поле зрения с целью нахождения подходящего «брейнспота» — или точки концентрации для мозга клиента. Он помогает клиенту найти ту точку или направление взгляда, которое активизирует травмирующее воспоминание или болезненную эмоцию. Специалисты, практикующие эту технику, верят в то, что такая фиксация взгляда позволяет получить доступ к эмоциям, присутствующим на более глубоком уровне, и нацелиться на физические эффекты травмы^[10]. С каждым годом появляется все больше и больше доказательств того, что психологическая травма действительно «хранится» в физическом теле, и она способна изменить механизмы работы мозга. Переживание травмы может напрямую повлиять на наши эмоции, память и состояние физического здоровья, а брейнспоттинг активизирует врождённую способность головного мозга самостоятельно избавляться от травмы — по крайней мере, именно такое впечатление складывается у учёных и исследователей^[10]. Терапевты, использующие другие методики, могут попытаться получить доступ как к физическим, так и к эмоциональным «точкам размещения» негативных эмоций, тогда как терапевты, специализирующиеся на брейнспоттинге, используют процесс под названием «двойная сонастройка» (dualattunement), в ходе которого специалист настраивается на налаживание терапевтических отношений и в то же время концентрируется на реакциях клиента, выдаваемых на уровне тела и мозга. Полученные доказательства позволяют говорить о том, что брейнспоттинг в основном воздействует на лимбическую систему — совокупность структур мозга, которая играет главную роль в формировании эмоций и долгосрочной памяти. Также эта система участвует в регулировке познавательных процессов и сохранении мотивации. Кроме того, она обеспечивает контроль над импульсами и отвечает за многие другие психологические аспекты, оказывающие непосредственное влияние на самочувствие человека^[10].
  • MDMA-ассистированная терапия для комплексного ПТСР * (FDA присвоило терапии статус «прорывной», и её легальное использование доступно только в США).
  • Фаза III:
  • Реинтеграция в большие системы/ оплакивание/смыслотворчество/самостоятельность.
  • Внутренние семейные системы
  • ДПДГ
  • Шкала самопомощи, Шкала сочувствия к себе (Self-Compassion Scale, SCS) — методика измерения относительно нового конструкта, предложенного американским психологом Кристин Нефф вместо понятия самооценки. Нефф определяет сочувствие к себе как способность по-доброму и не осуждающе относиться к себе в ситуации неудач, понимая их общечеловеческую природу и не изолируя себя от них, внимательно исследуя свои чувства, но не идентифицируясь с ними чрезмерно. Соответственно, она сформулировала в своём опроснике шесть субшкал, которые отражают данные феномены. В 2024 году адаптированная методика стандартизирована с точки зрения оценки суицидального риска^[11].

В области психотравматологии существует три основные субспециализации:

1. Диссоциация
2. Травма детства или травма развития
3. Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство или ПТСР-С

• Бессель ван дер Колк
• Габор Мате
• Джудит Л. Герман
• Колин А. Росс
• Ведат Шар
• Марлен Штайнберг
• Питер А. Левин
• Франсин Шапиро
• Рахель Йехуд
• Международное общество по изучению травмы и диссоциации
• Американская психиатрическая ассоциация
• Американская психологическая ассоциация