Психогении

Основные критерии идентификации психогенных расстройств были сформулированы немецким психиатром и философом Карлом Ясперсом в 1910 году. Триада Ясперса включает следующие признаки:

1. Развитие вслед за психической травмой — возникновение расстройства непосредственно после психотравмирующего события, с чёткой временной связью между воздействием и началом симптоматики.
2. Отражение содержания психотравмы — содержание психопатологических переживаний связано с травматической ситуацией, между ними существуют психологически понятные связи. Например, человек, переживший ситуацию угрозы жизни, может испытывать бредовые идеи преследования, содержание которых отражает реальную опасность. Ясперс особо подчёркивал критерий «понятности» — возможность проследить смысловую связь между травмой и симптомами.
3. Обратимость заболевания — течение расстройства находится в тесной взаимосвязи с психотравмирующим фактором. Устранение или дезактуализация травмы ведёт к регрессу психопатологии и выздоровлению. С увеличением временного интервала после психической травмы интенсивность симптоматики, как правило, ослабевает.
4. Вероятность повтора — в случае повторного воздействия аналогичной психической травмы возможно возобновление симптоматики.

Триада Ясперса сохраняет диагностическое значение и в современной психиатрии, особенно при дифференциации реактивных состояний и эндогенных психозов, где психическая травма выступает лишь как провоцирующий фактор. В судебно-психиатрической практике эти критерии имеют особое значение для оценки состояний, развивающихся в условиях следствия, ареста или ожидания приговора^[3][4].

Психогенные расстройства традиционно подразделяются на две основные группы: реактивные состояния (преимущественно психотического уровня) и неврозы (непсихотические формы).

Реактивные психозы представляют собой патологические реакции на сильные одномоментные психические травмы. К ним относятся: аффективно-шоковые реакции (ступо или хаотическое возбуждение), истерические психозы (псевдодеменция, синдром Ганзера), реактивная депрессия и реактивный параноид.

Неврозы являются наиболее распространённой формой психогений. Согласно определению В. А. Гиляровского, невроз — это «болезненно переживаемый и проявляющийся преимущественно эмоциональными и соматовегетативными расстройствами срыв личности в её отношениях с окружающими, характеризующийся активным стремлением её к преодолению и компенсации этих расстройств». Основные формы неврозов включают:

• Неврастению — сочетание повышенной возбудимости и быстрой истощаемости, нарушения концентрации внимания, головные боли.
• Истерический невроз — двигательные и сенсорные нарушения, судорожные припадки, изменения сознания.
• Невроз навязчивых состояний — непроизвольно возникающие тягостные мысли, страхи, ритуалы.

Особый клинический вариант представляют затяжные реакции тяжёлой утраты, которые могут протекать в виде меланхолической депрессии (с тоской, идеями вины) или истерической депрессии (с диссоциативными расстройствами и отрицанием потери)^[5][2].

Психогенные расстройства формируются на основе сложного взаимодействия нескольких групп факторов, включающих преморбидные особенности личности, конституциональную предрасположенность и актуальную психотравмирующую ситуацию. Ключевым этиологическим звеном выступает психическая травма — разновидность влияний среды на человека, побуждающая к активации индивидуальных механизмов защиты и адаптации. Среди психогенных воздействий выделяют индивидуально-значимые (или индивидуально-непереносимые) факторы и объективно-непереносимые факторы. Одна и та же психотравмирующая ситуация по-разному сказывается на разных людях — в зависимости от их личных особенностей и жизненного опыта. Психогенные расстройства возникают тогда, когда требования среды превышают психофизические возможности человека, и он не может к ним адаптироваться.

И. П. Павлов в своих экспериментальных исследованиях продемонстрировал, что психогенные расстройства могут быть воспроизведены как «экспериментальные неврозы» через перенапряжение процессов возбуждения и торможения высшей нервной деятельности.

П. Б. Ганнушкин в своей классификации подчёркивал ведущую роль внешней ситуации или конституции в формировании психогенных расстройств. Современные исследования показывают, что психогенные расстройства возникают в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека и проявляются в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических расстройств^[9][2].

Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике психогений и вялотекущей шизофрении. В отличие от пациентов с психогенно обусловленными расстройствами, у больных шизофренией нередко ещё задолго до манифестации психоза обнаруживаются стойкие невротические проявления, периоды маскированной депрессии, нарастающая замкнутость и подозрительность. Один из ранних признаков того, что расстройство имеет эндогенную (внутреннюю) природу, — чрезмерная реакция на любые психотравмирующие события. При этом даже незначительный повод может вызвать сильную психогенную реакцию.

Если истерические реакции возникают у больных вялотекущей шизофренией, они, в отличие от обычных психогений, длятся гораздо дольше — иногда до трёх лет. Кроме того, их проявления становятся разрозненными и теряют связь с первоначальной травмой. Наряду с гиперестетичностью, конверсионной и вегетативной симптоматикой отмечаются грубые психопатические проявления — вспышки гнева, демонстративные деструктивные действия, склонность к мистификациям. Содержание психопатологических расстройств при этом полностью утрачивает связь с первоначальным психогенным комплексом^[10][11].