Хроническое соматоформное болевое расстройство
Хрони́ческое соматофо́рмное болево́е расстро́йство (устар. психалги́я) — психическое расстройство, основным проявлением которого является хроническая боль, часто наблюдающаяся при неврозах, не имеющая достаточного физиологического объяснения и тесно связанная с психологическими факторами. Иногда (при панических атаках) сопровождается аффектом тревоги и страха. Истинного анатомического субстрата для боли нет (или его невозможно определить)[1][2]. Иногда предполагается, что имеет место лишь психологическое восприятие несуществующей боли[3][4].
Данный диагноз присутствовал в МКБ-10 (код F45.4), однако в современных классификациях (МКБ-11, DSM-5) он был пересмотрен и заменён на другие диагностические категории[5][6].
Определение
Головные боли, боли в спине или желудке — вот некоторые из наиболее частых проявлений психогенной боли. Она часто сопровождается такими эмоциональными состояниями, как социальная изоляция, чувство горя, тревоги. Эта боль также может быть связана с психологическими проблемами, такими как тревога и депрессия, которые могут влиять на её возникновение и интенсивность[7][8].
Международная ассоциация по изучению боли (IASP) определяет боль как «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с фактическим или потенциальным повреждением тканей или напоминающее таковое». Это определение было пересмотрено впервые с 1979 года в 2020 году и официально опубликовано в МКБ-11. IASP расширяет это определение, включив в него психогенную боль и следующие пункты:
- боль — это всегда личное переживание, на которое в той или иной степени влияют биологические, психологические и социальные факторы;
- на протяжении всего жизненного пути люди сталкиваются с ощущением боли;
- к сообщению человека о том, что он испытал боль, следует относиться с уважением[9].
Кроме того, МКБ-11 исключил из руководства предыдущую классификацию психогенной боли (персистирующее соматоформное болевое расстройство) в пользу понимания боли как сочетания физических и психосоциальных факторов. В определении первичной хронической боли подчёркивается, что её возникновение связано с множеством личностных и внешних обстоятельств. При этом диагностика боли должна проводиться без учёта биологических и психологических причин[10].
Некоторые специалисты полагают, что психогенная хроническая боль служит инструментом для отвлечения от сильных негативных эмоций, таких как гнев или ярость, и их удержания в бессознательном. Однако остаётся неясным, может ли хроническая боль быть исключительно следствием эмоциональных факторов[11].
Диагноз
Не существует специфического метода диагностики психогенной боли, что усложняет её оценку. Существует большое количество разнообразных параметров и условий, которые берутся в расчёт при диагностике психогенной боли[12].
Лечение
Многим пациентам сочетание психотерапии и фармакотерапии может помочь облегчить или устранить симптомы психогенной боли. Эти методы лечения могут включать когнитивно-поведенческую терапию, терапию принятия и ответственности или другие формы, которые обычно используются для лечения хронической боли. Также могут быть использованы интервенционные методы. Лечение может быть направлено на глубинные чувства и эмоциональные конфликты, которые могут привести к психогенной боли, а также на другие потенциальные причины дисфункции поведения, аффекта, которые можно наблюдать у пациентов. В случаях, когда терапия и медикаментозное лечение не дают результатов, некоторые специалисты могут рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Эти операции воздействуют на участки мозга, связанные с расстройствами настроения и болью. Глубокая стимуляция мозга (DBS) — это ещё один возможный метод лечения, который стимулирует участки мозга, связанные с поведением и эмоциями, чтобы устранить психологическую причину боли[12].
Изменения
В научных кругах понятие «психогенная боль» постепенно утратило свою значимость, поскольку оно подразумевало, что боль имеет исключительно психологическую природу и, следовательно, не является «реальной». Такой подход противоречил накопленным данным о сложном взаимодействии нервных, иммунных и психологических факторов в восприятии боли[13][14].
С 1994 года, с выходом DSM-IV, произошли значительные изменения в терминологии: прежний термин «психогенная боль» был заменён на более нейтральное и клинически корректное понятие — «Болевое расстройство, связанное с психологическими факторами»[13].
В предыдущей версии — DSM-III-R (1987) — действительно существовали отдельные диагнозы:
- психогенное болевое расстройство;
- соматоформное болевое расстройство.
В DSM-IV эти категории были объединены в единый диагноз «Болевое расстройство», помещённый в раздел «Соматоформные расстройства». Ключевое изменение заключалось в том, что внимание сместилось с исключительно психологической причины боли на взаимодействие психологических и физиологических факторов[13][14].
Критерии «Болевого расстройства» (DSM-IV)
- Боль в одной или нескольких анатомических областях, являющаяся основной жалобой.
- Боль вызывает клинически значимый дистресс или нарушение функционирования (социального, профессионального или иного).
- Психологические факторы играют существенную роль в возникновении, выраженности, обострении или поддержании боли.
- Симптом не симулирован и не вызван намеренно.
- Боль не объясняется лучше другим психическим расстройством (например, депрессией или тревожным расстройством)[13].
Это изменение стало важным шагом от дуалистической модели («физическое» против «психического») к биопсихосоциальной модели боли[14].
Диагноз «Болевое расстройство» признавал, что:
- боль — реальное субъективное переживание, даже при отсутствии явной физической причины;
- психологические факторы (например, тревога, депрессия, стресс, катастрофизация) могут существенно влиять на интенсивность, восприятие и течение боли любого происхождения[14].
МКБ-11 (2022)
В международной классификации болезней (МКБ-11), вступившей в силу в 2022 году, полностью упразднена рубрика «Соматоформные расстройства», включавшая «Соматоформное болевое расстройство» (F45.4) в МКБ-10[10].
Соответствующие состояния классифицируются в рамках новой категории «Расстройство соматических симптомов»[10].
Главный акцент сделан не на предполагаемой «психологической причине» боли, а на дезадаптивном и чрезмерном реагировании пациента на реальные физические ощущения.
Боль признаётся реальной независимо от её этиологии. Основная клиническая проблема заключается в том, как человек воспринимает, интерпретирует и эмоционально реагирует на боль, а не в самом факте её наличия[14].
DSM-5 (2013)
В DSM-5 произошёл аналогичный пересмотр: раздел «Соматоформные расстройства» был заменён на «Соматические симптоматические расстройства». Диагноз основывается на наличии одного или более соматических симптомов (включая боль), которые сопровождаются чрезмерными мыслями, эмоциями или поведением, связанными с этими симптомами[15].
Важный принцип DSM-5: диагноз не ставится на основании отсутствия медицинского объяснения симптома. Таким образом, боль признаётся подлинной, даже если её патофизиологическая причина не установлена[15].
Появление концепции ноципластической боли
В 2016 году Международная ассоциация по изучению боли (IASP) предложила термин «ноципластическая боль» для обозначения хронической боли, которую нельзя полностью отнести ни к ноцицептивной (вызванной активацией болевых рецепторов), ни к невропатической (вызванной повреждением нервов)[16].
Ноципластическая боль определяется как:
боль, возникающая вследствие изменения функции ноцицептивных путей в периферической или центральной нервной системе без явных признаков повреждения тканей или нервов[16].
В отличие от «психогенной боли», ноципластическая боль может сосуществовать с другими типами боли (например, у пациентов с фибромиалгией или синдромом раздражённого кишечника), что делает этот термин более клинически точным и биологически обоснованным[17].