Нёбно-глоточная недостаточность

Согласно данным популяционных исследований, распространённость нёбно-глоточной недостаточности (НГН) существенно варьирует в зависимости от географического региона и структуры сопутствующих патологий. По данным клинических наблюдений, НГН описана у 15-20 % пациентов с неврологическими расстройствами, а также значительно чаще у пациентов старше 65 лет. В то же время первичная НГН без сопутствующих заболеваний наблюдается реже и может составлять менее 5 % в общей популяции. По оценкам, среди людей с расстройствами глотания около 25 % имеют проявления НГН. Прогнозируемый рост числа случаев этого заболевания также связывают с увеличением числа пожилых людей и пациентов с неврологическими патологиями^[1].

По этиологии небно-глоточная недостаточность может быть разделена на три категории: структурная, нейрогенная и функциональная^[2]. Наиболее распространёнными врождёнными анатомическими изменениями, приводящими к нарушению функции небно-глоточной занавески, является расщепление нёба и сопровождающие это состояние аномалии.

По данным V.M. Hogan, M.F Schwartz, 1980 г.^[3]:

• НГН в результате врождённого короткого нёба;
• НГН в результате чрезмерно большой глотки при нормальной длине и подвижности мягкого нёба;
• последствия аденотомии или тонзиллэктомии;
• при подслизистой (скрытой) врождённой расщелине нёба;
• НГН при парезе нёба, приобретённого после различных хирургических вмешательств, или центрального происхождения.

Анатомо-функциональная классификация недостаточности нёбно-глоточного кольца (А.Мамедов, 1996)^[3][4]:

• I тип: за счёт плохой подвижности нёбной занавески;
• II тип: за счёт плохой подвижности одной из боковых стенок глотки;
• III тип: за счёт плохой подвижности обеих боковых стенок глотки;
• IV тип: за счёт плохой подвижности всех структур нёбно-глоточного кольца;
• V тип: случаи, возникшие после велофарингопластики и фарингопластики;

Наиболее распространёнными причинами, приводящими к нарушению функции нёбно-глоточного кольца, являются: врождённая расщелина нёба, осложнение после операции (частичное или полное расхождение швов после уранопластики); врождённая подслизистая (скрытая) расщелина нёба, врожденное укороченное (короткое) нёбо, паралич мягкого нёба; гипертрофия нёбных миндалин^[5].

Неразборчивость речи, гнусавость, носовая эмиссия (слышимая утечка воздуха из полости рта в полость носа) и компенсаторные механизмы артикуляции (в том числе компенсаторные гримасы на лице).

• логопедическое обследование и тестирование (выявление гнусавости и носовой эмиссии при произношении специальных слов, требующих полного смыкания нёбно-глоточного кольца).
• фиброоптическая назофарингоскопия^[6].
• Для выявления скрытой подслизистой расщелины проводится пальпация нёба по средней линии^[7].

В зависимости от результатов обследования — логопедическое обучение или хирургическое лечение (реконструкция мягкого нёба или использование тканей глотки для достижения нёбно-глоточного смыкания). НГН до 20—25 % компенсируется логопедическим путём. НГН от 25—30 % требует хирургического лечения^[6].

Хирургическая анатомия и особенности миопластики

В современной челюстно-лицевой хирургии при устранении нёбно-глоточной недостаточности (НГН) особое внимание уделяется восстановлению корректного анатомического положения и функциональной активности мышцы, поднимающей мягкое нёбо (m. levator veli palatini). Для обеспечения полноценного нёбно-глоточного смыкания мышечные волокна должны иметь строго горизонтальное направление и локализоваться в средней трети мягкого нёба либо ближе к его дистальному (заднему) отделу. Исходное положение и архитектоника мышцы напрямую зависят от выбранной методики первичной уранопластики. Дополнительным негативным фактором риска выступает заживление операционных ран вторичным натяжением: возникающие при этом грубые рубцовые изменения подтягивают и фиксируют мышечное брюшко к заднему краю твёрдого нёба, полностью выключая его из акта речи^[8].

Индивидуальный подход к речеулучшающим операциям

Несмотря на существование многочисленных хирургических методик речеулучшающих вмешательств, в практике отсутствуют универсальные способы лечения. Выбор конкретной оперативной тактики (велофарингопластика, различные варианты интравеlevelарной велемиопластики, фарингопластика) всегда осуществляется строго индивидуально. Он базируется на комплексном анализе клинической картины, результатах эндоскопической оценки подвижности структур кольца и данных объективного логопедического обследования пациента.