Медицинская транскрипция

Медицинская транскрипция в современном виде появилась в начале XX века, когда стандартизация медицинских записей и данных стала критически важной для проведения исследований^[1]. В то время медицинские стенографисты записывали информацию, используя стенографию для фиксации диктовки врачей. С появлением устройств для аудиозаписи стало возможным работать не синхронно: врачи могли диктовать отчёты, а транскрипционисты расшифровывать их позже^[2].

С годами оборудование для транскрипции эволюционировало: от механических пишущих машинок к электрическим, затем к электронным текстовым процессорам и, наконец, к компьютерам. Методы хранения информации также менялись: от пластиковых дисков и магнитных лент к кассетам, непрерывным петлям и цифровым записям. В настоящее время всё шире применяется технология распознавания речи (speech recognition, SR), также известная как непрерывное распознавание речи (CSR): медицинские транскрипционисты в ряде случаев выступают в роли редакторов автоматически подготовленных текстов. Автоматическая обработка естественного языка (natural-language processing, NLP) позволяет перейти от механической транскрипции к интерпретативной функции, чего простое распознавание речи не обеспечивает.

Ранее медицинские отчёты представляли собой рукописные заметки, которые прикладывались к истории болезни пациента и предназначались для интерпретации лечащим врачом. Позже такие записи и отчёты объединялись в единую папку пациента, которая физически хранилась с тысячами других в отделе медицинских архивов. Для поиска нужной информации приходилось доставать папку из архивного шкафа и передавать врачу, запросившему данные. Для упрощения этого процесса многие медицинские документы создавались в нескольких экземплярах с использованием копировальной бумаги.

В последние годы медицинская документация существенно изменилась. Хотя некоторые врачи и больницы продолжают вести бумажные документы, большинство записей теперь хранится в электронном виде^[3]. Электронный формат позволяет уполномоченным врачам немедленно получать удалённый доступ к информации о пациентах. Отчёты хранятся в электронном виде и печатаются по мере необходимости. Многие современные врачи используют портативные компьютеры или КПК (PDA) для записи диктовки через специальные программы.

Медицинская транскрипция — это область здравоохранения, в которой профессионалы преобразуют и редактируют продиктованные медицинские отчёты, процедуры и заметки врачей в электронный формат, формируя тем самым историю лечения пациентов. Медицинские работники диктуют данные о проведённых процедурах, а транскрипционисты преобразуют устную диктовку в текстовый документ, редактируют отчёты, прошедшие через программное обеспечение распознавания речи, либо выполняют обе эти функции^[4].

Значимая, актуальная и конфиденциальная информация о пациенте преобразуется транскрипционистом (МТ) в письменный документ^[5]. Этот текст может быть напечатан для размещения в медицинской карте пациента, сохранён только в электронной форме или использоваться одновременно в обоих форматах. Медицинская транскрипция может осуществляться штатными сотрудниками больницы, работающими дистанционно или на месте; удалёнными сотрудниками или независимыми подрядчиками сторонних сервисов, обслуживающих клиники и врачебные группы; либо медицинскими транскрипционистами, работающими непосредственно на врача или его практику. Медицинские организации всё чаще предпочитают электронное хранение медицинских записей из-за большого объёма документации и пациентов. Хранение данных в базе позволяет оперативно обмениваться информацией между подразделениями лечебного учреждения, вносить сведения о процедурах и назначениях, учитывая аллергии и другие важные данные пациента независимо от его местонахождения.

Термин «транскрипт» или «отчёт» используется для обозначения конкретного обращения пациента к медицинскому специалисту. Такой отчёт часто называют «медицинской записью» (medical record). Каждый отдельный транскрибированный отчёт с датой обслуживания впоследствии объединяется в составную историю болезни пациента — его «карту» в условиях стационара.

Медицинская транскрипция включает функции набора и форматирования документов по установленным стандартам, преобразование устной информации о пациенте в читаемый письменный вид с обязательной проверкой правильности медицинской терминологии и корректностью диктовки. Транскрипционисты редактируют отчёты, вовремя возвращают или распечатывают готовые документы. Все медицинские транскрипции должны соответствовать правовым и этическим требованиям к конфиденциальности информации о пациенте, нормативам и процедурам.

В процессе транскрипции для врача или группы врачей применяются специфические форматы отчётов, связанные со специальностью врача; чаще всего используются истории болезни, физикальные обследования и консультативные заключения. В ряде независимых медицинских практик транскрипционисты готовят консультационные заключения, предоперационные обследования, а также независимые медицинские экспертизы (IME) для страховых и инвалидностных выплат (insurance/disability claims). Некоторые врачи общей практики предпочитают собственноручное ведение документации без привлечения транскрипциониста, но это не является универсальной практикой.

В настоящее время всё больше медицинских организаций отправляют свои диктовки в виде цифровых голосовых файлов, используя технологию распознавания речи. Однако технология ещё не совершенна и зачастую искажает смысл^[6]. Для работы с программой врач должен предварительно обучить систему на своей дикции и терминологии^[7].

Плохая дикция, акцент, невнятная речь усложняют работу как для транскрипциониста, так и для программного обеспечения. Транскрипционист может «пометить» неразборчивый отчёт, а программа чаще всего проигнорирует непонятные слова или подставит ошибочный текст. В результате возникает «словесная каша» или пропуски в отчёте. Вручную можно настроить порог качества, ниже которого отчёты возвращаются для ручной транскрипции, однако такие настройки субъективны. Как итог, часть некорректного текста проходит за «оригинал», и транскрипционисту приходится сверять каждое слово. Надёжность распознавания широко варьирует, предложения могут теряться, отрицательные частицы («не») — выпадать, что может привести к искажению смысла и поставить под угрозу качество медицинской помощи. Кроме того, использование серверных решений типа ASP (поставщик прикладных сервисов) уменьшает контроль над качеством.

Снижение оплаты труда транскрипционистов при использовании распознавания речи вызывает споры: несмотря на появление новых навыков (редактирование), существенное сокращение оплаты отмечается в ряде секторов. По данным отраслевых источников, рост производительности в среднем составляет 30–50 %, однако это зависит от других факторов.

Технология распознавания речи требует командной работы. Сравнивать её с автономной классической диктовкой ошибочно: унификация стиля, работа над форматами и редакторские правки накладывают дополнительные требования и могут нивелировать потенциальную экономию времени. При несогласованности действий трансприпционистов и программы результат может быть неоднороден.

Несмотря на активное развитие технологий, медицинская транскрипция остаётся основным способом коммуникации между врачом и другими специалистами, обеспечивая преемственность ведения пациента. После изменений в федеральных и региональных законах о выплатах по инвалидности письменный доклад о независимой медицинской экспертизе (IME) стал обязательным для подтверждения страховой выплаты.

Профессионал, выполняющий медицинскую транскрипцию, называется медицинский транскрипционист (МТ, англ. medical transcriber) либо специалист по медицинской документации (MLS — medical language specialist). Наиболее часто применяется устройство для воспроизведения диктовок (транскриптор) — например, кассетный проигрыватель с ножной педалью.

Образование и подготовку можно получить на курсах, очных, дистанционных или в форме стажировки в больницах: в ряде стран требуется 18–24 месяца специальной подготовки. Работа транскрипционистом предполагает отличное знание медицинской терминологии, умение редактировать текст, синхронно слушать и печатать, пользоваться аппаратурой для прослушивания и управлять диктовкой с помощью ножной педали. Обучение обычно включает курсы по медтерминологии, анатомии, редактированию, грамматике, набору текста и формату медицинских записей^[4].

Сертификация либо официальная регистрация не обязательны, однако многие специалисты стремятся получить дополнительную квалификацию для повышения статуса или карьерного роста. Получение сертификата о прохождении курсов не даёт права на титул сертифицированного транскрипциониста. Получить сертификат Certified Healthcare Documentation Specialist (CHDS) можно по итогам экзаменации Ассоциации обеспечения медицинской документации (AHDI, ранее AAMT), которая также присваивает статус Registered Healthcare Documentation Specialist (RHDS). RHDS — начальный уровень, CHDS — продвинутый. На сайте AHDI публикуется список одобренных образовательных программ^[8]. Сертифицированные специалисты обычно получают более высокую оплату. Обучение в программах, одобренных AHDI, увеличивает шансы на успешную сертификацию и трудоустройство.

В сообществе существует дискуссия о том, какие курсы наиболее эффективно готовят к профессии^[9]. Независимо от формы подготовки (очное, дистанционное, вечернее обучение, практика на рабочем месте), компетентные специалисты высоко востребованы. Способность выполнять разные типы работ и соблюдать сроки возвращения отчёта (TAT, turnaround time) особенно ценится.

7 марта 2006 года профессия медицинского транскрипциониста была включена в список одобренных стажировок Министерства труда США (U.S. Department of Labor): программа рассчитана на 2 года, с упором на работу в условиях стационара. В 2004 году в Вермонте был запущен пилотный проект ускоренной подготовки МТ при поддержке федеральных структур здравоохранения.

Когда пациент посещает врача, обычно после приёма специалист использует голосовое устройство (диктофон или телефон) для записи информации о визите. Эта запись может сохраняться на портативном диктофоне либо посредством телефонного соединения — на сервере клиники или аутсорсингового сервиса, где её получает медицинский транскрипционист и преобразует в требуемый формат для включения в историю болезни. Эта запись юридически считается официальным медицинским документом. При повторном обращении пациента врач использует всю накопленную историю болезни и может продлить назначение медикаментов, хотя стандарт — очный осмотр.

Качественная работа по форматированию, редактированию и контролю записей жизненно важна: ошибка в дозировке или диагнозе может привести к риску для пациента, если врач не проверит результат. И врач, и транскрипционист несут ответственность за точность. Врач должен диктовать отчётливо, особенно при перечислении лекарств и диагнозов, а транскрипционист — обладать хорошим слухом, знаниями и внимательностью, сверяя данные при сомнениях.

Некоторые врачи не перепроверяют свои отчёты, подписывая их электронной подписью с пометкой «продиктовано, но не прочитано» (dictated but not read), что юридически допускается^[3][10]. Обычно транскрипционист обязан передавать текст в точности как продиктовано, но может «отметить» («флагировать») неразрешённые сомнения. В случаях невнятной или спешной диктовки, а также при наличии акцентов или ошибочных произношений транскрипционисту приходится делать проверки и уточнения, чтобы избежать ошибок. Подразумевается, что транскрипционист при необходимости обращается к справочной литературе и не вносит догадок. Поскольку медицина быстро развивается, необходимо постоянно обновлять знания о терминах, препаратах и оборудовании.

Редактирование медицинской транскрипции — это процесс проверки соответствия текстового отчёта записанному аудиофайлу и внесения исправлений при необходимости. Несмотря на совершенствование технологий распознавания речи, ручная вычитка по-прежнему необходима для повышения точности. Редактирование применяется и к текстам, расшифрованным людьми.

С внедрением технологий распознавания речи задачи транскрипциониста сместились в сторону редактирования автоматически сгенерированных отчётов. Исторически редактирование всегда было частью обязанностей МТ, но сейчас эта функция стала более значимой. Акценты, различные произношения и особенности артикуляции затрудняют автоматическую обработку, поэтому редакторы сверяют электронный текст с оригинальным аудиофайлом, используя те же инструменты (ножная педаль и т. д.). Требования к образованию и подготовке схожи с профессией транскрипциониста.

Требования к образованию и подготовке редакторов медицинских транскрипций практически совпадают с требованиями к МТ. Многие редакторы начинают карьеру как транскрипционисты, затем переходят к редактированию. Часть аккредитованных образовательных программ AHDI уже включает обучение редактированию^[11]. Качественное обучение и «реальная» практика повышают шанс трудоустройства и успеха в профессии^[4].

Из-за растущей потребности в документации медицинских случаев многие страны стали прибегать к аутсорсингу услуг медицинской транскрипции^[12]. Ключевая причина — более низкие расходы на персонал в развивающихся странах и курс валют^[13][14].

Вопросы аутсорсинга вызывают споры по трём основным причинам:

1. Большинство транскрипционистов работают удалённо на национальные (зачастую американские) сервисы, которые передают заказы зарубежным специалистам. Это позволяет снизить оплату труда МТ в США и заставляет их соглашаться на менее выгодные условия, иначе заказы уйдут иностранным подрядчикам^[15]. Помимо низкой оплаты, национальные агентства зачастую переводят МТ на статус независимых подрядчиков, экономя на льготах и страховке^[16]. При этом конечные заказчики-провайдеры продолжают платить прежние расценки, а разницу оставляют посредникам.
2. Имеются опасения за конфиденциальность — иногда отчёты передаются в страны, где законы о частной информации пациента либо отсутствуют, либо недостаточно развиты^[17]. Хотя офшорные подрядчики и несут ответственность перед законами страны-отправителя (например, HIPAA в США), гарантий правоприменения практически нет^[18][19]. Основными поставщиками аутсорсинговых услуг являются США и Великобритания, отправляющие заказы в Индию, Филиппины, Шри-Ланку, Канаду, Австралию, Пакистан, Барбадос и др^[20].
3. Качество предоставляемых услуг вызывает опасения, поскольку у части зарубежных подрядчиков нет достаточной подготовки и базового образования^[21]. Неадекватно подготовленные специалисты совершают больше ошибок, что снижает достоверность итоговых медицинских документов^[22].