Кандидемия

Возбудители — Candida albicans, а также non-albicans Candida spp. (Candida parapsilosis, Candida tropicalis, Candida glabrata, Candida krusei, Candida dubliniensis , Candida guilliermondii и др.)^[1].

Грибы рода Candida — условно-патогенные микроорганизмы, в норме колонизирующие кожу и слизистые оболочки; при патологических состояниях с помощью продукции различных ферментов могут проникать в эпителиальные клетки и распространяться в тканях; из-за относительно больших размеров и наличия хитина в составе клеточной стенки трудно инактивируются иммунной системой человека^[2][3].

Видовой состав возбудителей кандидемий зависит от географического региона, возраста пациента, факторов риска, основного и сопутствующего заболеваний, профиля отделения медицинского учреждения и др^[2].

Среди возбудителей кандидемии у онкогематологических пациентов часто выделяют C. parapsilosis и C. glabrata. Наряду с увеличением доли non-albicans Candida spp. в структуре возбудителей кандидемии, наблюдают тенденцию роста устойчивости грибов рода Candida к противогрибковым средствам^[4].

Факторы риска кандидемии:

• длительное применение антибактериальных и глюкокортикостероидных лекарственных средств,
• иммуносупрессивная терапия,
• длительная госпитализация и длительное пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии,
• использование центральных венозных катетеров,
• полное парентеральное питание,
• нейтропения, агранулоцитоз,
• злокачественные новообразования, гемобластозы,
• первичный иммунодефицит,
• хирургические операции на органах брюшной полости,
• трансплантация солидных органов,
• трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.

Показатели распространённости кандидемии среди взрослых составляют около 8 (среди детей около 40) случаев на 100 тысяч жителей и варьируют в зависимости от географической области, факторов риска со стороны пациента и локальной эпидемиологической ситуации медицинского учреждения^[5][6]. Из-за диагностических сложностей и высокой частоты случаев неподтверждённой инфекции истинные показатели распространённости кандидемии неизвестны^[4].

Доля кандидозов среди всех инвазивных микозов занимает около 20—40 %. Кандидемия является наиболее распространённой формой инвазивного кандидоза у детей^[1][6] и взрослых, а грибы рода Candida находятся на 4-м месте в структуре возбудителей септицемий в США и ряде европейских стран^[5].

Недоношенные новорождённые с очень низкой массой тела при рождении и пациенты, получающие интенсивную химиотерапию, входят в группу риска развития кандидемии^[7].

У онкогематологических пациентов кандидемия занимает 7-е место в структуре возбудителей инфекций кровотока^[4].

Случаи кандидемии в основном являются спорадическими, эпидемические (госпитальные) вспышки встречаются редко и описаны среди новорождённых в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Широкое использование флуконазола привело к увеличению частоты кандидемий, вызванных non-albicans Candida spp.

Грибы обладают высокой адгезией к эндотелию, слизистым оболочкам, а также полимерным материалам, на которых они образуют биоплёнки^[5].

Выделяют первичную (в результате распространения грибов из места их колонизации у иммунокомпрометированных пациентов) и вторичную (при инвазивном кандидозе и катетер-ассоциированной инфекции кровотока) кандидемию^[2].

У пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии длительная антибактериальная терапия приводит к подавлению бактериальной микрофлоры кишечника, снижению колонизационной резистентности, что создаёт условия для колонизации слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей и мочеполовой системы грибами рода Candida. Cнижение барьерных функций тканей в результате гипоксии, травмы, инвазивных процедур и других факторов в совокупности с иммунологическими нарушениями способствуют инвазии грибов.

Инфицирование катетера при катетер-ассоциированных кандидемиях чаще происходит гематогенным путём в результате распространения грибов из желудочно-кишечного тракта.

Некоторые кандидемии могут иметь экзогенное происхождение (например, вызванные C. parapsilosis, возбудителем, передающимся контактным путём через руки медицинских работников).

У онкогематологических пациентов источниками грибов рода Candida, вызывающих кандидемию, являются желудочно-кишечный тракт и кожа^[7].

Клинические признаки кандидемии неспецифичны. Кандидемию следует заподозрить у пациента с факторами риска при наличии стойкой лихорадки, не разрешающейся на фоне применении антибактериальных средств широкого спектра действия^[8].

Летальность при кандидемии выше, чем летальность при бактериальных инфекциях, и по данным разных источников, составляет от 19 % до 83 %, у новорождённых и детей грудного возраста описаны более высокие показатели летальности^[2][9].

Основным методом диагностики является микробиологическое исследование крови, забор крови проводят путём прямой венепункции. Продолжительность инкубации крови составляет не менее 2—7 суток. В микробиологической лаборатории определяют род и вид микромицета. Наиболее приемлемым методом идентификации вида является MALDI-TOF MS, также используют секвенирование. После определения рода и вида возбудителя проводят определение чувствительности штаммов Candida spp, к противогрибковым средствам. Чувствительность микробиологического метода исследования составляет 21—71 % и, как правило, ниже у новорождённых и детей раннего возраста в связи с небольшим объёмом забираемой крови^[3].

В качестве быстрого диагностического теста и контроля эффективности лечения используют определение в сыворотке1,3-β-d-глюкана (компонента клеточной стенки большинства грибов)^[10].

В диагностике кандидемии иногда применяют молекулярно-биологические методы (метод ПЦР, позволяющий определить наличие фрагментов ДНК возбудителя), а также метод газовой хроматографии (определение концентрации D-арабинитола и маннозы — маркёров системного кандидоза в крови)^[2]. Высокая частота ложноположительных результатов ПЦР-диагностики ограничивает её широкое применение при кандидозах^[9].

Для лечения и профилактики кандидемии применяют системные противогрибковые средства:

• азолы (флуконазол, вориконазол, позаконазол, итраконазол, изавуконазол)^[11],
• полиены (амфотерицин B, липосомальный амфотерицин B),
• эхинокандины (каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин^[12]).

При высоком риске развития инвазивного кандидоза, в том числе при наличии нескольких факторов риска, противогрибковые средства могут быть назначены с профилактической целью^[8].

Ранняя диагностика, удаление центрального венозного катетера и своевременное назначение адекватной противогрибковой терапии повышают выживаемость пациентов с кандидемией^[13].