Нарушения липидного обмена
Классификатор болезней МКБ-10
E78.0 Чистая гиперхолестеринемия
— Семейная гиперхолестеринемия
— Гиперлипопротеидемия Фредриксона, тип IIa
— Гипер-бета-липопротеидемия
— Гиперлипидемия, группа A
— Гиперлипопротеидемия с липопротеидами низкой плотности
E78.1 Чистая гиперглицеридемия
— Эндогенная гиперглицеридемия
— Гиперлипопротеидемия Фредриксона, тип IV
— Гиперлипидемия, группа B
— Гипер-пре-бета-липопротеидемия
— Гиперлипопротеидемия с липопротеидами очень низкой плотности
E78.2 Смешанная гиперлипидемия
— Обширная или флотирующая бета-липопротеидемия
— Гиперлипопортеинемия Фредриксона, типы IIb или III
— Гипер-бета-липопротеидемия с пре-бета-липопротеидемией
— Гиперхолестеринемия с эндогенной гиперглицеридемией
— Гиперлипидемия, группа C
— Тубоэруптивная ксантома
— Ксантома туберозная
E78.3 Гиперхиломикронемия
— Гиперлипопротеидемия Фредриксона, типы I
или V
— Гиперлипидемия, группа D
— Смешанная гиперглицеридемия
E78.4 Другие гиперлипидемии
— Семейная комбинированная гиперлипидемия
Классификация
Жиры (липиды) нужны организму для роста и энергии. Организм также использует их для синтеза гормонов и других веществ, необходимых для функционирования организма. Однако при нарушении реакций липидного обмена в организме происходит дисбаланс липопротеинов (липопротеидов) высокой, низкой и очень низкой плотности, а также триглицеридов. Это приводит к большим проблемам, которые влекут за собой болезни. Одной из них является атеросклероз.
Дислипидемии классифицируют в зависимости от того, уровень каких именно липидов и липопротеинов выходит за пределы нормы[3]. Крайне важно дифференцировать первичные и вторичные дислипидемии, поскольку тактика лечения в этих случаях принципиально отличается. В настоящее время ВОЗ принята классификация Fredrickson (1976). Следует подчеркнуть, что данная классификация не устанавливает диагноз, а лишь фиксирует тип дислипидемии, вне зависимости от того, является ли она приобретенной или наследственной. Классификация также позволяет определить риск развития атеросклероза в зависимости от типа дислипидемии. Так, IIа, IIb и III типы являются атерогенными, в то время как I, IV и V типы — "относительно" атерогенными.
Этиология и патогенез
Первичные дислипидемии имеют генетическую природу, развиваются в результате аномалий генов, которые регулируют функции рецепторов, ферментов или транспортных белков, участвующих в липидном обмене. В этих случаях они проявляются как семейные (наследственные) нарушения липидного метаболизма и относятся к первичным моногенным дислипидемиям.
Семейная гиперхолестеринемия — это наследственное аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное мутациями генов, сопровождающееся стойким повышением уровня холестерина и ранним развитием атеросклероза. Заболевание проявляется в виде двух форм: менее тяжелой гетерозиготной и более тяжелой гомозиготной.
[3] Как правило, семейные гиперхолестеринемии являются следствием сочетания генетических влияний с факторами внешней среды: курением, нарушением диеты, малоподвижным образом жизни. Наиболее атерогенными являются изолированная гиперхолестеринемия (фенотип IIа), представленная семейной и полигенной гиперхолестеринемией. Менее атерогенна изолированная гипертриглицеридемия (фенотип IV или V). Гипертриглицеридемия связана с рядом факторов, внешних и внутренних. К внешним факторам, способствующим ее высокой распространенности в популяции, относятся избыточное питание с преобладанием жирной пищи, простых углеводов с высоким гликемическим индексом (сахар, глюкоза), а также избыточное потребление алкоголя, длительный прием ряда лекарств, в первую очередь, глюкокортикоидов, неселективных бета-адреноблокаторов. Вторичная гипертриглицеридемия встречается значительно чаще первичной и может быть обусловлена инсулинорезистентностью и связанными с ней состояниями: сахарным диабетом (СД) 2 типа, метаболическим синдромом и ожирением.
Среди первичных причин повышения триглицеридов -- наследственные механизмы (гиперпродукция липопротеидов очень низкой плотности, дефект гидролиза ТГ, дефект клиренса ремнантов ТГ в печени). Основными причинами вторичных дислипидемий являются сахарный диабет, гипотиреоз, хроническая болезнь почек.
Вторичные дислипидемии
Вторичные дислипидемии связаны со следующими факторами:
* Малоподвижный образ жизни с избыточным потреблением калорий, насыщенных жиров, холестерина и транс-жиров;
* Наличие сахарного диабета;
* Употребление большого количества алкоголя;
* Хроническая болезнь почек;
* Гипотиреоза;
* Первичныйй билиарный цирроза;
* Применение некоторых лекарственных препаратов.
Телосложение не прогнозирует уровень холестерина! Некоторые пациенты с избыточной массой тела имеют низкий уровень холестерина, а некоторые худые пациенты, напротив, имеют высокий уровень холестерина.
Применение таких лекарственных препаратов, как эстрогены, оральные контрацептивы, кортикостероиды, ретиноиды, тиазидные диуретики (в некоторой степени), циклоспорин, такролимус и противовирусные препараты, применяемые для лечения инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и СПИДа, может привести к повышению уровня холестерина и/или триглицеридов.
Курение, ВИЧ-инфекция, плохо контролируемый диабет или заболевания почек (например, нефротический синдром) могут вызывать снижение уровня полезного холестерина ЛПВП. Прием таких лекарственных препаратов, как бета-блокаторы и анаболические стероиды, также может снизить уровень холестерина ЛПВП.
Эпидемиология
Наиболее актуальные данные о распространенности нарушений липидного обмена в Российской Федерации (РФ) получены в ходе многоцентрового исследования ЭССЕ-РФ, проведенного в 13 регионах РФ с включением 21048 человек. Распространенность гиперхолестеринемии (уровень общего холестерина ≥5,0 ммоль/л) в среднем составила 58,4±0,34%. Существенных различий уровня холестерина у мужчин и женщин не выявлено. С возрастом распространенность гиперхолестеринемии увеличивается практически в 2 раза: от 37,7±0,73% в возрастной группе 25-34 года до 74,5±0,54% среди лиц в возрасте от 55 до 64 лет (p<0,01). Среди жителей сельской местности гиперхолестеринемия встречается чаще, чем у горожан (63,2±0,82% и 57,4±0,38%, соответственно, p<0,001). Атерогенные сдвиги в липидном обмене обусловлены в основном повышенным уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности (≥3,0 ммоль/л). Более высокая распространенность повышенного уровня холестерина липопротеинов низкой плотности у жителей села по сравнению с горожанами (62,4±0,60% vs 59,2±0,38%, p<0,05) обусловлена в основном более высокими значениями этого показателя среди женщин (61,3±1,08% vs 56,5±0,48%, p<0,05)[4].
Симптомы заболеваний, вызванных дислипидемией
К клиническим проявлениям заболевания приводит прогрессия атеросклероза, вызванного дислипидемией. В зависимости от преимущественно пораженного сосудистого бассейна комплекс симптомов и синдромов варьирует. Основным осложнением атеросклероза коронарных артерий является ишемическая болезнь сердца, которая клинически проявляется стенокардией, инфарктом миокарда с частым исходом в хроническую сердечную недостаточность. Поражение магистральных артерий головного мозга проявляется симптомами его хронической ишемии с последующим развитием атеросклеротической энцефалопатии и/или инсульта. Атеросклероз артерий нижних конечностей сопровождается клинической картиной перемежающей хромоты. При отсутствии соответствующего лечения заболевание прогрессирует и может закончиться развитием гангрены нижних конечностей.
Иногда при очень высоких уровнях холестерина жир скапливается в коже и сухожилиях и образует бугорки, называемые высыпающими ксантомами. Иногда у пациентов развиваются матово-белые или серые кольца по краю роговицы.
Диагностика
Диагноз «дислипидемия» устанавливается в соответствии с пороговыми значениями показателей липидного обмена.
Современный алгоритм обследования состоит из следующих основных этапов:
• выявление основных факторов риска
• выявление клинических симптомов атеросклероза (данные опроса и осмотра);
• определение липидного профиля (венозная кровь) с расчетом холестерина липопротеинов низкой плотности, липопротеинов невысокой плотности;
• оценка сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE2.
[2] Всем пациентам для выявления клинических признаков нарушений липидного обмена и признаков заболеваний, обусловленных нарушениями липидного обмена, рекомендовано проводить физикальное обследование, которое включает осмотр (липоидная дуга роговицы у лиц моложе 45 лет, ксантелазмы, ксантомы), пальпацию основных магистральных артерий верхних и нижних конечностей, сонных артерий; определение характера пульса; аускультацию сердца и магистральных сосудов; измерение окружности талии.
Лабораторные диагностические исследования
Всем лицам старше 40 лет рекомендуется сделать анализ крови для оценки нарушений липидного обмена (липидный профиль) с целью стратификации ССР по шкале SCORE2.
Пациентам с дислипидемией рекомендуется провести общий (клинический) анализ крови, а также лабораторное исследование с определением уровня глюкозы, креатинина, мочевины, общего билирубина в крови, определением активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), креатинфосфокиназы (КФК) в крови.
Всем пациентам старше 40 лет рекомендовано определять уровень холестерина липопротеинов низкой плотности как главного показателя оценки сердечно-сосудистого риска.
Хотя бы раз в жизни у любого взрослого рекомендовано измерить уровень липопротеина(а) (Лп(а) в крови. При значении Лп(а) >180 мг/дл кардиориск очень высокий.
У пациентов с отягощённым семейным анамнезом рекомендовано регулярно измерять уровень Лп(а) в крови. Уровень Лп(а) ≥50 мг/дл указывает на увеличение сердечно-сосудистого риска.
Липидный профиль
Липидный профиль или липидограмма — это измерение уровней общего холестерина, триглицеридов, холестерина ЛПНП и холестерина ЛПВП натощак после того, как человек воздерживается от приема пищи в течение 12 часов. Врачи обычно проводят это исследование раз в 5 лет, начиная с 20 лет, для оценки того, подвержен ли человек риску развития ишемической болезни сердца.
У детей и подростков скрининг с липидным профилем натощак рекомендуется в возрасте от 2 до 8 лет, если у ребенка имеются факторы риска, например наличие члена семьи с тяжелой дислипидемией или родственника, у которого ишемическая болезнь сердца развилась в молодом возрасте. У детей без факторов риска скрининг с выполнением липидного профиля не натощак обычно выполняется один раз до полового созревания ребенка (обычно в возрасте от 9 до 11 лет) и еще один раз в возрасте от 17 до 21 года[3].
Для оценки липидного профиля в биохимическом анализе крови определяют общий холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП У больных ИБС (а также периферическим атеросклерозом, атеросклерозом сонных артерий, аневризмой брюшного отдела аорты, сахарным диабетом) холестерин должен быть < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), а ЛПНП < 2,6 ммоль/л (100 мг/дл). ЛПВП у мужчин должен быть равен или больше 1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин - 1,2 ммоль/л (46 мг/дл). Триглицериды не должны превышать 1,77 ммоль/л (155 мг/дл). Нормальным уровнем Лп(а) в крови человека считается концентрация < 30мг/дл[3].
Лечение
Основные классы препаратов
Существуют различные виды гиполипидемических препаратов.
Статины, Ингибиторы абсорбции холестерина, Вещества, связывающие желчные кислоты, Ингибиторы PCSK9 (пропротеинконвертаза 9-го субтилизин-кексинового типа), Производные фиброевой кислоты, Заменители жиров омега-3, Ниацин, Бемпедоевая кислота и др.
Каждый вид препаратов снижает уровень липидов засчет различных механизмов. Соответственно различные виды препаратов имеют различные побочные эффекты и могут по-разному воздействовать на уровень липидов. При приеме лекарств рекомендуется придерживаться диеты с низким содержанием насыщенного жира.
Статины являются одними из наиболее изученных классов препаратов в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты многочисленных клинических исследований свидетельствуют о том, что статины значительно снижают заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний при первичной и вторичной профилактике во всех возрастных группах, как у мужчин, так и у женщин. Крупнейший метаанализ 19 исследований с различными статинами показал снижение смертности от всех причин на 14%, частоты сердечно-сосудистых событий на 27%, нефатальных и фатальных коронарных осложнений на 27%, инсульта на 22% при снижении уровня холестерина липопротеинов низкой плотности на 1,0 ммоль/л.
РФ представлены (в порядке убывания гиполипидемического эффекта) розувастатин в дозах 5, 10, 15, 20 и 40 мг, аторвастатин — 10, 20, 30, 40 и 80 мг/сут., питавастатин — 1, 2 и 4 мг, симвастатин — 10, 20 и 40 мг. Максимальное снижение холестерина липопротеинов низкой плотности на 50-55% возможно при применении высоких доз розувастатина и аторвастатина[4].
Контроль лечения
Врачи обычно назначают анализы крови через 2 или 3 месяца после начала лечения, чтобы определить снижаются ли уровни липидов. Как только уровни липидов достаточно снизятся, врачи будут проводить анализ крови один или два раза в год. В настоящее время больше не используются конкретные целевые уровни в отношении липидов. Вместо этого врачи пытаются снизить уровни липидов на определенный процент, обычно на 30–50 % от исходного.
Поскольку гиполипидемические препараты могут иногда вызывать проблемы с мышцами и печенью, обычно выполняются анализы крови, когда пациент только начинает проходить медикаментозную терапию. Затем, если у пациента появляются побочные эффекты, препарат может быть отменен и назначен препарат из другой группы.
Аппаратное лечение дислипидемии
Экстракорпоральные методы удаления атерогенных липопротеидов назначаются пациентам, у которых после 6 мес. комбинированной гиполипидемической терапии в максимально переносимых дозах не достигнуты целевые уровни холестерина липопротеинов низкой плотности. Плазмаферез, плазмосорбция проводятся еженедельно или 1 раз в 2 нед. Во время процедуры из плазмы крови пациента удаляется до 80% уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, при этом концентрация их уровня в плазме крови пациента в зависимости от объема обработанной плазмы снижается на 70-80%. В настоящее время существует ряд методов плазмафереза, плазмосорбции: каскадная плазмофильтрация, гепарин-преципитация ЛНП (HELP), аффинная плазмо- и гемосорбция липопротеинов, иммуносорбция. Плазмаферез, плазмосорбция проводятся только в специализированных отделениях стационаров.
Осложнения, связанные с отклонением уровня липидов от нормы
Аномально высокие уровни некоторых липидов могут привести к развитию атеросклероза и других заболеваний. В целом высокий уровень общего холестерина (который включает Х-ЛПНП, Х-ЛПВП и Х-ЛПОНП) и особенно высокий уровень холестерина ЛПНП (так называемого «плохого» холестерина) повышает риск атеросклероза и тем самым риск инфаркта миокарда или инсульта. Однако не все типы холестерина повышают этот риск. Высокий уровень холестерина ЛПВП (так называемого «хорошего» холестерина) может снижать риск, а низкий уровень холестерина ЛПВП может повышать подобный риск[3].
Недостаток липопротеинлипазы и недостаток аполипопротеина CII
Недостаток липопротеинлипазы и недостаток аполипопротеина CII — это редкие нарушения, вызываемые недостатком некоторых белков, необходимых для выведения частиц, содержащих триглицериды. При этих патологиях организм не может выводить хиломикроны из кровотока, что приводит к значительному повышению уровня триглицеридов. Без лечения уровень часто значительно превышает 1000 мг/дл (11 ммоль/л) и может вызывать панкреатит.
Профилактика
Рекомендовано прекратить курение в любой форме. Курильщикам рекомендуется назначение никотинзаместительной терапии или варениклина. Отказ от курения рекомендован вне зависимости от набора веса, т.к. прибавка в весе не уменьшает пользы прекращения курения. Несмотря на то, что в сигаретах по типу "нагревание без горения" содержится меньше токсичных веществ, чем в обычных сигаретах, они содержат табак, поэтому их использование также не рекомендуется.
Физическая активность
Взрослым любого возраста для снижения общей смертности и сердечно-сосудистой заболеваемости рекомендовано стремиться по крайней мере к 150-300 минутам аэробной физической активности умеренной интенсивности в неделю. Или к 75-150 минутам интенсивных нагрузок или эквиваленту из их сочетания.
Взрослым, которые не могут выполнять 150 минут физической активности средней интенсивности в неделю, рекомендуется оставаться настолько активными, насколько позволяют их способности и состояние здоровья.
Ожирение
Людям с избыточным весом и лицам c ожирением рекомендуется снижение веса. Следует рассмотреть возможность бариартрической хирургии при морбидном ожирении и отсутствии эффекта от немедикаментозных мер.
Питание
Для снижения кардиориска рекомендовано использование средиземноморской диеты и ее аналогов, замена насыщенных жиров на ненасыщенные и ограничение употребления соли. Рекомендовано употребление большего количества растительной пищи, богатой клетчаткой, включая цельнозерновые, фрукты, овощи, бобовые и орехи, рыбу, преимущественно жирных сортов, по крайней мере 1 раз в неделю, и ограничение обработанного мяса. Рекомендуется ограничить потребление простых углеводов, в частности сахаросодержащих напитков, максимум до 10% от потребляемой энергии. Рекомендовано ограничение употребления алкоголя до 100 г (чистого алкоголя) в неделю.
Гиполипидимеческая диета
Диета с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина может понижать уровень холестерина ЛПНП. Однако, людям с высокими уровнями триглицеридов также необходимо избегать употребления большого количества сахара (в продуктах питания или напитках), рафинированной муки (используемой в большинстве продаваемых хлебобулочных изделий) и крахмалсодержащих пищевых продуктов (таких, как картошка и рис)[3].
Также важен тип потребляемого жира. Жиры бывают насыщенными, полиненасыщенными или мононенасыщенными. Насыщенные жиры повышают уровень холестерина более значимо, чем другие виды жиров. Насыщенные жиры должны составлять не более 5–7 % от общего количества калорий, получаемых каждый день. Полиненасыщенные жиры (включающие жиры омега-3 и омега-6) могут снижать уровень триглицеридов и холестерина ЛПНП в крови. Содержание жира в большинстве продуктов питания указано на этикетке упаковки.
Такие продукты, как мясо, яичные желтки, необезжиренные молочные продукты, некоторые орехи (например, орех макадамия) и кокос содержат большое количество насыщенных жиров. Растительные масла содержат меньшее количество насыщенного жира.
Твердые маргарины (и некоторые переработанные продукты) содержат транс-жиры, которые могут повысить уровень («плохого») холестерина ЛПНП и понизить уровень («хорошего») холестерина ЛПВП.
Рекомендуется включать в рацион питания большое количество овощей, фруктов и цельных злаков, которые имеют низкое содержание жира и не содержат холестерин. Также рекомендуется употреблять продукты питания, богатые растворимой клетчаткой, которая связывает жиры в кишечнике и снижает уровень холестерина. К ним относятся овсяные отруби, толокно, бобы, горох, рисовые отруби, ячмень, цитрусовые, земляника и яблочная мякоть. Подорожник, который обычно принимают от запоров, также может снижать уровень холестерина.
Примечания
|
Правообладателем данного материала является АНО «Интернет-энциклопедия «РУВИКИ». Использование данного материала на других сайтах возможно только с согласия АНО «Интернет-энциклопедия «РУВИКИ». |